Bright Futures Advocacy LLC
Referral Form/Request for Services                              Formulario de referencia/Solicitud de servicios
Email *
Date of Referral/ Fecha de referencia *
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Full name of person or agency that referred you./ Nombre completo de la persona o agencia que te refirió. *
Parent Last Name/ Apellido del Padre *
Parent First Name/ Primer Nombre del Padre *
Address / Direccion *
Phone Number/Numero de telefono *
Email / Correo electronico
Child Name/ Nombre del niño/a *
Child's Age/ Edad del niño/a *
If more than one child, list full name & age/ Si más de un niño, la lista nombre completo y edad
School district/ Distrito escolar *
Name of school/ Nombre de la escuela *
What is the child's/student disability as diagnosed by physician? / ¿Cuál es la discapacidad del niño/estudiante diagnosticada por el médico?


504 Plan or IEP/ Plan 504 o un IEP? *
Required
If child has IEP, what is the eligibility? *
Do you have an upcoming 504 or IEP meeting? (Note: I need 10 school days minimum to accommodate attending a meeting virtually)/ ¿Tiene una próxima reunión 504 o IEP? (Nota: necesito un mínimo de 10 días escolar para poder asistir a una reunión de forma virtual) *
If yes, what is the date of the meeting?/En caso afirmativo, ¿cuál es la fecha de la reunión?
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What services do you need, if it is not a school reunion./Que servicio necesitas, si no es una reunion de escuela.
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Please be advised, in the case there is an upcoming meeting, I will need you to send a copy of the Notice of Meeting, Zoom meeting information and Current 504 Plan or IEP. Please ask for a draft of the IEP/504 plan as we will need that to prepare. If it is an initial IEP meeting after a full psychoeducational evaluation, I will need the draft evaluation report as well. Send to bfadvocacyllc@gmail.com with "Upcoming IEP" and the date in the subject.
Tenga en cuenta que, en caso de que haya una reunión próxima, necesitaré que envíe una copia del Aviso de reunión, la información de la reunión de Zoom y el Plan 504 actual o IEP. Solicite un borrador del plan IEP / 504 ya que también lo necesitaremos para prepararnos.Si es una reunión del IEP inicial después de una evaluación psicoeducativa completa, también necesitaré el borrador del informe de evaluación.  Envíe a bfadvocacyllc@gmail.com con "Próximo IEP" y la fecha en la línea de asunto.
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