Form Pendaftaran
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru
PERSYARATAN ADMINISTRASI
Kolom 1
Foto Copy Ijazah/SKHU Terlegalisir ( 2 lembar)
Foto Copy KK (2 Lembar)
Foto Copy KTP (2 Lembar)
Pas photo 2x3, 3x4 ,& 4x6 = 2 Lembar
Membayar biaya pendaftaran Rp 100.000,-
Mendaftar Pada Tanggal *
MM
/
DD
/
YYYY
Program Pilihan *
Data Mahasiswa
Nama Mahasiswa *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin *
Agama *
NIK
Your answer
NISN *
Your answer
NPWP
Your answer
Kewarganegaraan *
Your answer
Jalan / Dusun *
Your answer
RT
Your answer
RW
Your answer
Kode POS
Your answer
Kelurahan/Desa *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kabupaten/Kota *
Your answer
Provinsi *
Your answer
Tempat Tinggal *
Alat Transportasi *
No Telephon/HP
Your answer
Email
Your answer
Penerima KPS
Nomor KPS
Your answer
Data Orang Tua
Nama Ayah *
Your answer
NIK
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan *
Pekerjaan *
Penghasilan Bulanan *
Nama Ibu *
Your answer
NIK
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan *
Pekerjaan *
Penghasilan Bulanan *
Data Wali
Nama Wali *
Your answer
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan *
Pekerjaan *
Penghasilan Bulanan *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.