REGISTRO DE INCIDENCIAS ODUSALUD
La finalidad de este cuestionario es recoger las incidencias en el acceso a la asistencia sanitaria pública gratuita que hayan detectado las personas integradas en entidades que forman parte de ODUSALUD. Los datos registrados se procesarán con todas las garantías de privacidad.
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1) Entidad que registra la incidencia *
Seleccione de que entidad miembro de ODUSALUD forma usted parte
En caso de tratarse de otra entidad, por favor, escriba cuál
2) Persona que registra la incidencia *
Por favor indique su nombre y forma de contacto (email o teléfono). ODUSALUD le garantiza absoluta confidencialidad y privacidad de sus datos. ODUSALUD sólo se pondrá en contacto con usted, en caso de precisar alguna aclaración sobre la incidencia registrada
3) Ocupación de la persona que registra la incidencia *
4) Tipo de centro en el que se produce la incidencia *
5) Nombre del centro *
Por favor escriba el nombre del centro en el que se produce la incidencia
6) Municipio *
7) Provincia *
8) Fecha en la que se produce la incidencia *
Por favor especifique día o al menos, mes y año
MM
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DD
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YYYY
9) Marque una de las siguientes opciones *
Cartel ejemplo.
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