REGISTRO DE INCIDENCIAS ODUSALUD

1) Entidad que registra la incidencia

Seleccione de que entidad miembro de ODUSALUD forma usted parte

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En caso de tratarse de otra entidad, por favor, escriba cuál

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2) Identificación de la persona afectada por la incidencia

Número de expediente interno de la organización. No se debe registrar ningún dato en esta casilla que permita la identificación externa del paciente. Si usted no forma parte de ninguna entidad u organización, le sugerimos que establezca algún sistema que le permita identificar sus notificaciones (por ejemplo: sus letras iniciales y un número de orden: JPR001).

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3) País de procedencia

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En caso de tratarse de otro país, por favor señale cuál

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4) Sexo

Hombre
Mujer
Transexual

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5) Edad

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6) Situación administrativa de la persona afectada por la incidencia

Nacionalidad española
Residente comunitario Unión Europea
Extranjero/a SIN permiso de residencia
Extranjero/a CON permiso de residencia
Extranjero/a CON permiso de residencia y trabajo
Solicitante de asilo
Víctima de trata
Other:

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7) Fecha en la que se produce la incidencia

Por favor especifique día o al menos, mes y año

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8) Tipo de centro en el que se produce la incidencia

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9) Nombre del centro

Por favor escriba el nombre del centro en el que se produce la incidencia

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10) Municipio

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11) Tipo de incidencia

Negativa a la expedición de la nueva tarjeta o documento análogo
Negativa a la renovación de la tarjeta sanitaria o documento análogo
Negativa a la atención en atención primaria o asistencia esspecializada
Negativa a la atención de urgencia
Exigencia de firma de compromiso de pago para facturación de asistencia
Dificultad/Imposibilidad de acceso a medicamentos por motivo económico
Other:

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12) Situaciones especiales

Por favor, indique si la persona a asistir

Es menor de edad
Es una embarazada o ha dado a luz hace menos de 8 semanas
Padece una enfermedad contagiosa
Padece una enfermedad mental
No se encuentra en ninguna de estas situaciones

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13) Descripción de la incidencia

Por favor describa con detalle la situación producida

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14) Ha solicitado el acceso a la asistencia sanitaria por el Decreto Ley 3/2015 del Consell. Atención sanitaria universal en la Comunitat Valenciana

Sí lo ha solicitado
No lo ha solicitado
No se sabe

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15) Ha obtenido el acceso a la asistencia sanitaria por el Decreto Ley 3/2015 del Consell. Atención sanitaria universal en la Comunitat Valenciana

SÍ ha obtenido el acceso a la asistencia sanitaria por el Decreto Ley 3/2015 del Consell
NO ha obtenido el acceso a la asistencia sanitaria por el Decreto Ley 3/2015 del Consell
NO se sabe

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16) Resultado de la intervención

Por favor describa el desenlace de la incidencia

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17) Persona que registra la incidencia

Por favor indique su nombre y forma de contacto (email o teléfono). ODUSALUD le garantiza absoluta confidencialidad y privacidad de sus datos. ODUSALUD sólo se pondrá en contacto con usted, en caso de precisar alguna aclaración sobre la incidencia registrada

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18) Ocupación de la persona que registra la incidencia

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19) Autorización del paciente para dar difusion a esta incidencia

Por favor, pregunte al paciente si presta su consentimiento para que esta incidencia se facilite a prensa u otros medios de difusión. NO OLVIDE QUE ODUSALUD NO DISPONE DE DATOS IDENTIFICATIVOS DE LAS PERSONAS SOBRE LAS QUE SE NOTIFICA LA INCIDENCIA, COMO GARANTIA DE SU DERECHO AL ANONIMATO Y LA INTIMIDAD. EN CASO DE RESPUESTA AFIRMATIVA A ESTA PREGUNTA, ODUSALUD PEDIRIA SU CONSENTIMIENTO EXPRESO DE NUEVO A TRAVES DEL PROFESIONAL, EL VOLUNTARIO O LA ENTIDAD QUE REGISTRA LA INCIDENCIA

SÍ da su consentimiento para difundir la incidencia en medios de comunicacion
NO da su consentimiento para difundir la incidencia en medios de comunicación
NO responde a este respecto

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20) Por favor describa los inconvenientes o problemas que ha encontrado al cumplimentar este formulario

Ayúdenos a mejorar este cuestionario y la calidad de la información que recoge. ESTA ES LA ÚLTIMA RESPUESTA DEL CUESTIONARIO. POR FAVOR HAGA CLIC EN ENVIAR DESPUÉS DE CONTESTARLA.

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