Questionnaire de santé
Le certificat médical, n'étant plus obligatoire, voici le questionnaire de santé qui le remplace pour les renouvellements de licence.
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Répondez aux questions suivantes, par oui ou par non. Ces questions concernent les derniers mois.
Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ? *
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ? *
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ? *
Avez-vous eu une perte de connaissance ? *
Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ? *
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ? *
À ce jour :
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ? *
Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ? *
Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ? *
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : il est nécessaire de consulter votre médecin afin d’obtenir
un nouveau certificat médical à fournir. Présentez-lui ce questionnaire renseigné.


Si vous avez répondu NON à toutes les questions : vous n’avez pas de nouveau certificat médical à fournir.
Compléter et signer l’attestation et fournissez-la sans le questionnaire (que vous conserverez)

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