Место проживания *

ФИО одного из родителей и ФИО ребенка *

Возраст ребенка (на момент заполнения анкеты) и дата его рождения *

Телефон для связи (желательно с whatsapp или с viber) *

Электронная почта *

Опишите состояние ребенка, его особенностей. Анамнез. Какие и когда были вакцины, инфекции, антибиотики и операции? Регулярен ли стул (каждый ли день)? Наличие шунта. Какие принимались и/или принимаются медикаменты? *

Придерживаетесь ли диеты и какой? *

Запишите короткое видео своего ребенка, показывающее характер и особенности движения и поведения. Сохраните видео в облачном хранилище и скопируйте ссылку на видео в качестве ответа сюда. Именно ССЫЛКУ на любое место хранения видео, позволяющую мне с ним ознакомиться. *

Ознакомились ли с программой подготовки к занятиям? Есть ли вопросы? *

В каком курсе (из расписания на сайте) вы хотели бы принять участие?

Проходили ли ранее реабилитацию у Дмитрия? Если да, то когда? Была ли положительная динамика после курса? Являлись ли слушателями вебинаров Дмитрия? *