Анкета для консультации и дальнейшей работы с Дмитрием Утенковым
Здравствуйте,
для начала нашего взаимодействия, чтобы у меня была возможность предметно отвечать на Ваши вопросы,
заполните, пожалуйста, следующую анкету, предварительно ознакомившись с информацией на странице моего сайта:
http://www.aquarehabclub.com/faq.html

Место проживания *
Your answer
ФИО одного из родителей и ФИО ребенка *
Your answer
Возраст ребенка (на момент заполнения анкеты) и дата его рождения *
Your answer
Телефон для связи (желательно с whatsapp или с viber) *
Your answer
Электронная почта *
Your answer
Опишите состояние ребенка, его особенностей. Анамнез. Какие и когда были вакцины, инфекции, антибиотики и операции? Регулярен ли стул (каждый ли день)? Наличие шунта. Какие принимались и/или принимаются медикаменты? *
Your answer
Придерживаетесь ли диеты и какой? *
Your answer
Запишите короткое видео своего ребенка, показывающее характер и особенности движения и поведения. Сохраните видео в облачном хранилище и скопируйте ссылку на видео в качестве ответа сюда. Именно ССЫЛКУ на любое место хранения видео, позволяющую мне с ним ознакомиться. *
Your answer
Ознакомились ли с программой подготовки к занятиям? Есть ли вопросы? *
Your answer
В каком курсе (из расписания на сайте) вы хотели бы принять участие?
Your answer
Проходили ли ранее реабилитацию у Дмитрия? Если да, то когда? Была ли положительная динамика после курса? Являлись ли слушателями вебинаров Дмитрия? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service
Google Forms