Заявка на обучение на цикле ЧП и Эндо ЭКС 2017

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Очная часть цикла «Чреспищеводная и эндокардиальная электрокардиостимуляция, ведение больных с имплантированными устройствами» будет проходить в Санкт-Петербурге с 9 по 17 октября 2017 года

ФИО (полностью) *

Мобильный телефон *

Электронная почта

Наличие электронной почты абсолютно необходимо для пересылки и оформления документов. Если Вы не можете указать ее сейчас, пожалуйста, сообщите позже.

Индекс

Домашний адрес *

Основное место работы

Индекс и адрес основного места работы

Занимаемая должность

Программа обучения

Мне необходимо продлить сертификат врача функциональной диагностики, прошу зачислить меня на очно-заочный сертификационный цикл «Актуальные вопросы функциональной диагностики» продолжительностью 144 часа (очная часть 09-17.10.2017, дистанционная часть 18.10-30.11.2017). Стоимость обучения 17000 руб.

Мне не нужно продлевать сертификат специалиста, но я хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации (72 контактных часа); прошу зачислить меня на очный цикл «Чреспищеводная и эндокардиальная электрокардиостимуляция, ведение больных с имплантированными устройствами» (09-17.10.2017). Стоимость обучения 7900 руб.

Я вступил в систему НМО и хочу получить удостоверение установленного образца о повышении квалификации в объеме 36 контактных часов (что соответствует 36 зачетным единицам). Прошу зачислить меня на очно-заочный цикл «Холтеровское мониторирование и электрокардиостимуляция в обследовании и лечении кардиологических больных» (очная часть 12-16.10.2017, дистанционная часть 12-16.10.2017). Ориентировочная стоимость обучения 5500 руб.

Clear selection

Посещение мероприятий профессиональных организаций

Необходимо докторам, вступившим в систему НМО для получения зачетных часов за участие в мероприятиях профессиональных организаций (можно указать несколько мероприятий)

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Чреспищеводная электрокардиостимуляция в обследовании и лечении больных с суправентрикулярными тахикардиями» (09.10.2017 - планируется получение 6 зачетных часов при утверждении Советом НМО)

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Оценка функции синусового узла и дифференциальная диагностика пароксизмальных тахикардий в практике кардиолога» (10.10.2017 - планируется получение 6 зачетных часов при утверждении Советом НМО)

Я планирую принять участие в работе научно-практической конференции «Фибрилляция предсердий: от своевременного выявления к профилактике тромбоэмболических осложнений» (11.10.2017 - планируется получение 6 зачетных часов при утверждении Советом НМО)

Способ оплаты программы обучения

Посещение мероприятий профессиональных организаций - бесплатно

Оплата по договору с физическим лицом (самостоятельная оплата через банк)

Оплата по договору с юридическим лицом (Ваше обучение будет оплачивать Ваша организация)

Вы рассчитываете на спонсорскую помощь

Clear selection

Дополнительная информация

Если Вы не планируете самостоятельную оплату, укажите контактные данные специалиста Вашей организации или спонсора, с которым следует обсуждать подготовку документов и проведение оплаты.

Если Вы являетесь пользователем системы «Кардиотехника» и рассчитываете на спонсорскую помощь НАО «Инкарт» укажите серии и номера приборов, используемых в Вашей организации, и заполните сведения о Вашем месте работы (см. выше)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.