Nye County School District Child Find Referral Form | Formulario de referencia para Child Find del distrito escolar del condado de Nye
NCSD has a responsibility to locate, assess and identify children ages 3-4 who are not enrolled in any school program and may have some kind of developmental delay(s).   NOTE:  If your child is currently being serviced through Nevada Early Intervention Services, please contact us about 90 days prior to your child turning 3 years of age.

If you suspect your child may have a disability that may require special education services, please complete this form which will provide NCSD's Special Education Support Services (SESS) Office with the required information for an Early Childhood Special Education referral.  SESS will review the referral and reach out to you in regards to the concerns you have for your child. 

Please note:  We will only review referrals made by legal guardians.

NCSD tiene la responsabilidad de localizar, evaluar e identificar a los niños entre las edades de 3 a 4 años que no estén inscritos en ningún programa escolar y que presentan algún tipo de desarrollo retrasado. NOTA: Si su hijo/a actualmente recibe servicios de parte del departamento de Servicios de Intervención Temprana de Nevada (NEIS), por favor, comuníquese con nuestra oficina aproximadamente 90 días antes de que el niño/a cumpla 3 años.

Si sospecha que su hijo/a puede tener una discapacidad que requiera servicios de educación especial, complete este formulario que se proporcionará a la oficina de Servicios de Apoyo para Educación Especial (SESS). Al recibir este formulario, el departamento de SESS revisará la información y se pondrá en contacto con usted para responder a las inquietudes que tenga sobre su hijo/a y para determinar si una evaluación más detallada es necesaria para su hijo/a.

Nota: Solo revisaremos formularios realizados por tutores legales.
Email *
Child's Legal Name | Nombre legal del niño *
Date of Birth | Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Grade/Age | Grado/Edad *
Gender | Género *
Ethnicity | Etnicidad *
Required
Primary Language | Idioma principal *
Parent/Guardian Name(s) | Nombre(s) del padre/tutor *
Address (including City, State, Zip Code) | Dirección (incluyendo ciudad, estado, código postal) *
Phone Number | Número de teléfono *
Email address | Dirección de correo electrónico *
Has your child had his/her hearing checked recently? | ¿Le han revisado la audición a su hijo recientemente? *
If yes, were there noted concerns with your child's hearing?  Please explain. | En caso afirmativo, ¿se observaron problemas de audición en su hijo/a? Explique.
Has your child had his/her vision checked recently? | ¿Le han revisado la vista a su hijo recientemente? *
If yes, were there noted concerns with your child's vision?  Please explain. | En caso afirmativo, ¿se observaron problemas de visión en su hijo/a? Explique.
Is your child currently enrolled in NCSD Pre-K either in Pahrump at Mt. Charleston or in an outlying community? | ¿Su hijo está actualmente inscrito en el programa Pre-K de NCSD, ya sea en Pahrump en Mt. Charleston o en una comunidad periférica? *
Are you curently on the waitlist for NCSD PreK at Mt. Charleston? | ¿Está actualmente en la lista de espera para NCSD PreK en Mt. Charleston? *
Do you qualify for NCSD PreK? | ¿Califica usted para PreK de NCSD? *
Does your child attend a daycare? | ¿Asiste su hijo a una guardería? *
If yes, does your daycare provider have any concerns regarding your child's development?  Please explain. | En caso afirmativo, ¿tiene su guardería alguna inquietud sobre el desarrollo de su hijo? Explique.
Areas of Concern: | Áreas de preocupación: *
Please provide any additional information with respect to your specific concerns regarding your child. | Proporcione cualquier información adicional con respecto a sus preocupaciones específicas con respecto a su hijo. *
Do you have an outside diagnosis we should be aware of? | ¿Tiene usted un diagnóstico externo que deberíamos conocer? *
If you answered, yes, your child does have a diagnosis, please explain. | Si respondió que sí, su hijo tiene un diagnóstico, por favor explique.
Do you have any medical/diagnosis reports? | ¿Tiene algún informe médico/diagnóstico? *
Does your child currently or has your child received any private services in the past (OT, PT, SLP)? | ¿Su hijo recibe actualmente o ha recibido en el pasado algún servicio privado? *
If yes, please describe the type of services, location, and provider of the service(s): | En caso afirmativo, describa el tipo de servicios, la ubicación y el proveedor del servicio(s): *
Please provide any other relevant information regarding your concerns about your child's development: | Proporcione cualquier otra información relevante sobre sus inquietudes acerca del desarrollo de su hijo:
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