Паспорт пострадавшего
Нам нужна эта информация, чтобы Вам помочь! Расскажите, что с Вами случилось. Мы #СвоихНеБросаем!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ФИО пострадавшего *
Дата рождения пострадавшего
MM
/
DD
/
YYYY
Гражданство
Место пребывания
укажите максимально точный адрес пребывания пострадавшего (отель/клиника/адрес временного проживания)
Страна: *
Город:
Курорт:
Точный адрес:
Контактные данные заявителя
Если пострадавший не имеет возможности связаться с нами самостоятельно по причине отсутствия связи, юного возраста, клинической смерти, пребывания в коме, тяжких телесных повреждений, тяжелого состояния здоровья, заявителем может быть его родственник, друг или осведомленный о личных данных пострадавшего очевидец происшествия.
Телефон: *
E-mail: *
Предпочтительный способ связи:
Наличие страхового полиса выезжающих за рубеж:
Название страховой компании, выдавшей полис:
№ страхового полиса:
Что случилось (обстоятельства происшествия, получения травмы или ухудшения здоровья)?
Какая помощь требуется?
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms