On-line registrace ordinacePRAHA.CZ
Nabízíme Vám tento komfortní způsob online registrace v naší ordinaci praktického lékaře. Po vyplnění registračního formuláře od nás obdržíte registrační kartičku v pdf formátu, kterou stačí podepsat například ve Vašem chytrém telefonu a poslat nám jí zpět na e-mail. Dostanete též odkaz na online objednací systém, kde si budete moci vybrat termín Vaší návštěvy. Pozor, tato registrace platí jen pro ordinaci praktického lékaře, nikoliv pro zubní ordinaci.

Podmínky registrace:

Podmínkou pro registraci nového pacienta v našem zdravotnickém zařízení je platné zdravotní pojištění v ČR u kterékoli z našich smluvních zdravotních pojišťoven (VZP, VoZP, ČPZP, OZP, ZPMV, RBP).

Zákon umožňuje změnu registrujícího lékaře maximálně jednou za 3 měsíce. Vyhrazujeme si právo pozdržet Vaší registraci v případě, že zjistíme, že tato zákonná lhůta ještě neuplynula a zaregistrovat Vás až k možnému datu po uplynutí této lhůty. Tyto údaje zjišťujeme online komunikací přímo se zdravotní pojišťovnou. V případě Vaší nespokojenosti s našimi službami se můžete po uplynutí dalších 3 měsíců opět registrovat k jinému lékaři.

Vyhrazujeme si právo odmítnout registraci pacienta v souladu s §48 Zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů.

Ordinaci praktického lékaře provozuje nestátní zdravotnické zařízení Praktický lékař Spořilov s.r.o. Registrací dáváte společnosti Praktický lékař Spořilov s.r.o. souhlas se zpracování poskytnutých údajů k zajištění zdravotní péče a souvisejících služeb. Praktický lékař Spořilov s.r.o. se zavazuje tyto údaje neposkytnout žádné třetí straně.

Jméno / First name *
Your answer
Příjmení / Last name *
Your answer
Titul / Title
Your answer
číslo pojištěnce ("rodné číslo") / ID number of the insurance card (10 digit number on the 3rd row of the insurance card) *
Your answer
Zdravotní pojišťovna / czech health care insurance *
Adresa trvalého bydliště - ulice a číslo / permanent residence address - street and number *
Your answer
Město trvalého bydliště / permanent residence city *
Your answer
PSČ trvalého bydliště / permanent residence ZIP code *
Your answer
Adresa přechodného bydliště - ulice a číslo / temporary residence - street and number
Your answer
Město přechodného bydliště / city of temporary residence
Your answer
PSČ přechodného bydliště / ZIP code of temporary residence
Your answer
Jméno a místo působení předchozího registrujícího lékaře / name and street of the previous registering general practitioner
stačí ulice nebo jméno polikliniky / street name is sufficient
Your answer
Souhlasím s vyžádáním výpisu z dokumentace od předchozího registrujícího lékaře / I agree herewith, that I allow you to ask for a medical report from the previous registering GP.
Tímto urychlíme proces převzetí na naší péče / This will help us to fasten the process of taking you into our care.
Mobilní telefon / cell phone number *
Your answer
E-mail / e-mail *
Your answer
Odkud jste se o nás dozvěděl/a? / Where did you hear about us?
Důvod registrace u nás / Why do you register in our clinic?
Marketingový kód / Marketing code
vložte jen pokud máte / fill in if you have one
Your answer
Odesláním tohoto formuláře závazně souhlasím s registrací v ordinaci společností Praktický lékař Spořilov s.r.o. a jsem odhodlán ji stvrdit svým podpisem registračního lístku. / By submitting this form I confim my decision to be registered with the medical provider Prakticky lekar Sporilov s.r.o. *
Zdravotní pojišťovna umožňuje změnu registrace k jinému lékaři nejdříve za další 3 měsíce. / You can change your registration to another medical provider earliest in another 3 months.
Required
Odesláním tohoto formuláře souhlasím se zpracováním osobních údajů společností Praktický lékař Spořilov s.r.o. / By submitting this form I agree to the processing of personal data by the medical provider Prakticky lekar Sporilov s.r.o. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service