FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SANTRI SMKIT AL-MUSTHAFAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2018 - 2019
KOMPETENSI KEAHLIAN/JURUSAN YANG DIPILIH *
PILIH SALAH SATU JURUSAN DI BAWAH INI
Required
KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK *
NAMA LENGKAP
Your answer
NAMA PANGGILAN
Your answer
*
JENIS KELAMIN
Required
*
NOMOR INDUK SISWA NASIONAL ( NISN )
Your answer
*
TEMPAT, TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR
Your answer
*
AGAMA
Your answer
*
ANAK KE ( DARI BERAPA BERSAUDARA )
Your answer
STATUS DALAM KELUARGA
*
JUMLAH SAUDARA KANDUNG
Your answer
*
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Your answer
*
NO TELP / HP YANG BISA DIHUBUNGI
Your answer
*
ALUMNI DARI SMP / MTS ASAL
Your answer
JUMLAH NILAI AKHIR
Your answer
JUMLAH NILAI RATA - RATA
Your answer
PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DI DERITA
Your answer
*
APAKAH MENGALAMI PENYAKIT BUTA WARNA
Required
*
APAKAH MENGALAMI ALERGI TERHADAP OBAT
Required
KETERANGAN MINAT DAN BAKAT CALON PESERTA DIDIK
HOBI
Your answer
BIDANG STUDI YANG PALING DIGEMARI
Your answer
OLAH RAGA YANG PALING DIGEMARI
Your answer
CITA - CITA
Your answer
KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG *
NAMA LENGKAP AYAH
Your answer
*
NAMA LENGKAP IBU
Your answer
*
TEMPAT, TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR AYAH
Your answer
*
TEMPAT, TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR IBU
Your answer
*
PEKERJAAN AYAH
Your answer
*
PEKERJAAN IBU
Your answer
*
ALAMAT TEMPAT TINGGAL ORANG TUA
Your answer
*
PENGHASILAN RATA - RATA PER BULAN
Required
KETERANGAN WALI
NAMA WALI
Your answer
*
JENIS KELAMIN
Required
*
TEMPAT, TANGGAL, BULAN, TAHUN LAHIR
Your answer
*
AGAMA
Your answer
*
PEKERJAAN
Your answer
*
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
Your answer
NO TELP/ HP
Your answer
*
PENGHASILAN RATA - RATA PERBULAN
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms