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JAあさか野・JAさいかつ婚活パーティー申込フォーム
開催日:2025年12月14日(日)
開催場所:ベルセゾン(アクセス:志木駅南口から徒歩約3分)
* Indicates required question
お名前(フルネーム)【例:山田 太郎】
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お名前のフリガナ【
例:ヤマダ タロウ】
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住所
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生年月日【例:1981年1月3日】
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性別
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男性
女性
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携帯電話番号
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メールアドレス
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JAあさか野又はJAさいかつの正組合員及び准組合員ですか?
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はい、JAあさか野の正組合員です
はい、JAあさか野の准組合員です
はい、JAさいかつの正組合員です
はい、JAさいかつの准組合員です
いいえ、正組合員及び准組合員ではありません(三郷市・八潮市・吉川市・松伏町在住の方)
いいえ、正組合員及び准組合員ではありません(朝霞市・新座市・志木市・和光市在住の方)
いいえ、正組合員及び准組合員ではありません(上記地域以外に在住の方)
このイベントの開催をどのように知り
ましたか?
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JAからのご案内
友人やご家族等からの紹介
募集チラシ
JAあさか野及びJAさいかつのHPやSNS
TMS(全国結婚相談事業者連盟)のHPやSNS
★確認事項★
お申込み受付後、農協観光の担当者(携帯電話番号:070-1587-9291)よりご登録いただいた携帯電話番号にご連絡いたしますので、上記の携帯電話番号から着信がありましたら
お出になりますようご協力をお願いいたします。
また、参加費の支払いについてはコンビニ決済になります。ご登録いただいた住所に請求書を送付いたしますので、請求書に記載ある期日までにコンビニにてお支払いください。なお、コンビニ決済手数料110円はお客様負担となりますのでご了承願います。お支払いの確認ができ次第申込完了と
なります。
*
確認しました
★個人情報について★
イベント申込の際にご入力いただいた個人情報につきましては、お客様との間の連絡のために利用させていただくほか、お客様がお申込みいただいたイベントにおいて提供するサービスの手配及びそれらに関連するサービスの受領のための手続き(以下「手配等」といいます。)に必要な範囲内、飲食店等、手配代行社に対し、お客様の個人情報(お名前・住所・電話番号等)を電子的方法により提供いたします。また
、お客様の個人情報は当イベントの
開催運営のために使用し、他の目的には使用致しません。
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