プログラム参加申込書
開催日 *
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開催時間 *
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プログラム名 *
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氏名 *
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フリガナ *
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生年月日 *
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会員種別 *
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住所① *
住所② *
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連絡先 *
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E-Mail *
※Yahooメール、Hotmailなどのフリーメール及び携帯アドレス(docomo,ezweb,softbak)をご利用の方はinfo@~の受付完了返信メールが迷惑メールフォルダや受信されない場合がありますので必ずご確認下さい。こちらから受信出来ているかの確認は出来ません。
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緊急連絡先氏名 *
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緊急連絡先TEL *
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                 注意事項
プログラム実施・募集状況等につきましてはOSJ湘南クラブハウスFacebookにてご案内しております。ご不明な点がありましたらお気軽にお問い合わせ下さい。
お申込頂いたプログラムのキャンセルは前日の17時までにその旨をお知らせ下さい。それ以降のキャンセルにつきましてはキャンセル料(プログラム参加費)を請求させて頂きます。
                  誓約書
                   OSJ湘南クラブハウスセミナー
私は、<OSJ湘南クラブハウスセミナー)>(以下、セミナーと略す)への参加にあたり、下記のことを誓います。

[規則の準備義務と自己管理責任]
1. 私は、セミナーが海・山などを含めた自然環境を利用して行なわれるため、危険を伴うことを認識しています。セミナー主催者(以下、主催者と略す)が設けた全ての規約・規則・指示を順守し、個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意を払いセミナーに参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかにセミナーを中止することを誓います。

[セミナー特性の理解と参加適性]
2. 私は、セミナーで行われるスポーツ経験が十分あり、屋外などの変化する環境の中で行なわれるスポーツであり、体験中体調が変化することがあることを認識しております。また、セミナーが屋外で開催される上で、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しております。現在、私の健康状態は良好であり、セミナーの参加になんら問題を生じることは予想されません。
さらに私は、セミナー日よりさかのぼり1年以内に医師の健康診断の結果、健康であることが確認されています。
また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、主催者が緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は、事前に主催者に書面で申告いたします。なお、主催者からの要請があれば、健康診断書・負荷心電図証明書を提出いたします。

[セミナーの中止勧告順守と応急処置]
3. 私は、主催者によりセミナー続行に支障があると判断された場合、主催者のセミナー中止勧告を受け入れます。また、セミナー開催中に私が負傷もしくは事故に遭遇する、あるいは発病した場合には医師及び主催者が私に対し応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法及び結果に対しても異議をとなえません。

[負傷・死亡事故の免責]
4. 私は、セミナー中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、セミナーに係わる全てのセミナー関係者に対する責任の一切を免除致します。また、私に対する補償は下記のセミナーに掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承いたします。
従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払い請求を行なわないことを誓います。
<主催者契約の保険金額> 死亡・後遺障害500万円・入院日額3,000円・通院日額2,000円

[不可抗力事項の免責]
5. 私は、気象状況の悪化およびセミナー環境の不良などセミナー主催者の責に帰すべからざる事由により、セミナー中止になった場合、またセミナー内容に変更があった場合、さらにはセミナー用具の紛失・破損などによりセミナーあるいはセミナー参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと並びにセミナーへの参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払い請求を一切行なわないことを誓います。

[肖像権などの広報使用と商業的利用]
6. 私は、肖像・氏名・住所・年齢・スポーツ歴などが、セミナーに関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアなどによる商業的利用を承諾致します。

私はセミナーへの応募用書類のすべての記載事項が真実かつ正確であることを誓います。 *
また、セミナーの誓約書およびセミナー傷害保険を含むセミナーの内容を良く理解し承諾したことを誓います。
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