Medical Innovation Summit 2019
Nume *
ATENȚIE! Acesta va apărea pe diplomele emise!
Your answer
Prenume *
ATENȚIE! Acesta va apărea pe diplomele emise!
Your answer
CNP *
Pentru emitere diploma
Your answer
Specializarea *
Daca nu ati gasit specializarea dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici
Your answer
Titulatura *
Daca nu ati gasit titulatura dvs. in lista de mai sus va rugam sa o completati aici
Your answer
Telefon *
Telefon Mobil Principal
Your answer
E-mail *
Your answer
CUIM
(cod unic de identificare al medicului, acest element este trecut pe certificatul de membru al colegiului (tip nou))
Your answer
Locul de munca *
Your answer
Localitatea *
Your answer
Am citit termenii de participare și sunt de acord sa fiu prezent pe parcursul întregii manifestări, în vederea eliberării certificatului de participare.
Prelucrarea datelor personale pentru derularea prezentei campanii *: Prin bifarea DA sunteti de acord cu prelucrarea datelor personale, de catre Health Media Services, exclusiv pentru derularea prezentei campanii, avand in vedere ca, in lipsa acestui acord, participarea la campanie nu este posibila.
Prelucrarea datelor personale pentru campaniile (evenimentele) viitoare *:Sunteti de acord ca Health Media Services sa prelucreze datele de contact cu caracter personal furnizate (in calitate de “persoana vizata”) in scopul de a va anunta de (invita la) evenimentele urmatoarea realizate de Health Media Services, sub brand-ul Med Academy?
05-07 Iunie 2019 - București
Rin Grand Hotel
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Med Academy. Report Abuse - Terms of Service