2. Kunjungan ke Rumah Ibu Hamil

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Nama Kader *

Kelurahan *

Bukit Indah

Watang Soreang

1. Nama Ibu Hamil *

2. Umur Bumil.......tahun *

3. Kehamilan Anak ke-....... *

4. Jarak Kehamilan dengan kehamilan sebelumnya ........tahun

Jika hamil anak ke-2 dan seterusnya

5. Alamat *

6. Suhu Bumil *

< 37,5 derajat Celcius

≥ 37,5 derajat Celcius

7. Ada Buku KIA *

Tidak

8. Kapan saja Ibu Memeriksakan Kehamilan ? *

bisa diisi lebih dari 1 (satu)

Saat K1: usia kehamilan hingga 12 minggu (Trimester I)

Saat K2: usia kehamilan di atas 12 - 24 minggu (Trimester II)

Saat K3: usia kehamilan di atas 12 - 24 minggu (Trimester II)

Saat K4: usia kehamilan di atas 24 - 40 minggu (Trimester III)

Saat K5: usia kehamilan di atas 24 - 40 minggu (Trimester III)

Saat K6: usia kehamilan di atas 24 - 40 minggu (Trimester III)

Required

9. Tanggal Terakhir Kali Ibu Hamil Memeriksakan Kehamilannya *

YYYY

10. Paling Sering Ibu Memeriksakan Kehamilannya ke-...... *

Posyandu

Pustu

Puskesmas

Other:

11. Porsi Makan dan Jenis Makanan Ibu Hamil Sesuai Isi Piringku? *

Sesuai

Tidak

13. Ibu Hamil telah Minum TTD dalam 24 jam Terakhir *

Tidak

14. Lingkar Lengan Atas (LiLA) Ibu Hamil <23,5cm *

Tidak

15. Bumil KEK (LiLA < 23,5cm) mendapatkan PMT

Ada

Tidak

Clear selection

16. Mengikuti Kelas Ibu Hamil ? *

Tidak

18. Ibu Hamil Mendapatkan Edukasi Tentang? *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms