إستمارة طلب لاستشارة صحية عن بعد

السلام عليكم ورحمة الله وبركاته، حيّاكم الله إخوتنا من غزة،

هذا الرابط مخصّص للرعاية الصحية المجانية عن بعد، التي توفّرها منظّمتنا بغية مساعدة المرضى الذين لا يجدون مجالاً للحصول على الاستشارات الطّبية في ظل ما يحدث. نرجو منكم ملأ الاستمارة والتأكد من جميع معلوماتكم، وسيتم التواصل معكم في أقرب وقت ممكن.

إذا كان لديكم طلب استشارة لأكثر من فرد في ذات العائلة، نطلب منكم، لطفاً، ملأ استمارة جديدة خاصة بكل شخص.

gxzahealth.org  |  Instagram

Sign in to Google to save your progress. Learn more
المعلومات العامة
اسم المريض الكامل *
هل تقدمت بالطلب عبر منصتنها من قبل باستخدام نفس الرقم ؟ *
جنس المريض
*
ما هو تاريخ ميلاد المريض؟
*
(MM-DD-YYYY)
MM - الشهر
DD - اليوم
YYYY - السنة 
رقم الهوية  *
ما هو رمز بلد رقم الواتساب الخاص بك؟ *
ما هو رقم الواتساب الخاص بك؟
(يرجى عدم إدخال رمز الدولة)
*
بلد الإقامة حالياً *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report