Egészségértés kérdőív
Beleegyező nyilatkozat

Alulírott …………………..… név ……………………………. születési név, (születési hely és idő ………………………………… anyja neve: ……………………………….. lakcím: ………….………………………… ) kijelentem, hogy a „Három generációval az egészségért program” című prevenciós programban részt kívánok venni.

1. A program magába foglal szív- és érrendszeri prevenciós és gondozási tevékenységet, a rosszindulatú daganatos betegségek szűrését és korai felismerését elősegítő tevékenységet, valamint a gyermekek körében végzett egészségfejlesztési programok megvalósítását. Cél továbbá az egészségértés javítása és az egészséges életmód elősegítése, különös tekintettel a rendszeres fizikai aktivitás és az egészséges táplálkozás gyermekek körében történő elterjesztésére. A program keretében lehetőség nyílik a dohányzás megelőzésére és a leszokás támogatására irányuló segítségre.
2. Kijelentem, hogy Dr. Lepsényi Veronika (orvosi pecsétszám: 33418) háziorvostól /házi gyermekorvostól a fent megjelölt programmal, és az abban való részvételemmel kapcsolatos részletes tájékoztatást, és kérdéseimre a válaszokat megkaptam.
3. Beleegyezem a programban való részvételbe, mely teljesen önkéntes. Megértettem, hogy beleegyezésemet bármikor, indoklás nélkül visszavonhatom.
4. Tudomásul veszem, hogy – a kapott tájékoztatás szerint - adataimat az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény, az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény, továbbá a természetes személyeknek a személyes adatok kezelése tekintetében történő védelméről és az ilyen adatok szabad áramlásáról, valamint a 95/46/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről szóló, az Európai Parlament és a Tanács (EU) 2016/679 rendeletében szabályozottak szerint kezelik.
5. Tudomással bírok arról, hogy a fent megjelölt programban való részvételem során keletkező személyes adataimat a pályázati program keretében az egészségügyi ellátó rendszer kezeli. Tudomásul veszem, hogy az általam a jelen nyilatkozaton megadott személyes adataimat a pályázati forrás elszámolásához szükséges mértékben az Állami Egészségügyi Ellátó Központ, mint pályázatot kezelő Lebonyolító, valamint az Emberi Erőforrások Minisztériuma, mint Támogató megismerheti az államháztartásról szóló törvény végrehajtásáról szóló 368/2011. (XII. 31.) Korm. rendelet 65/C. §, valamint a fejezeti kezelésű előirányzatok és központi kezelésű előirányzatok kezeléséről és felhasználásáról szóló 58/2015. (XII. 30.) EMMI rendelet 5. § (2) bekezdése alapján és az elszámolás alapjául szolgáló szükséges adatokat a támogatási döntés meghozatala napjától számított tíz évig megőrizheti.

A küldés gombra való kattintással elfogadja és kijelenti, hogy a beleegyező nyilatkozatban foglaltakat megértette és tudomásul veszi. Valamint büntetőjogi felelősségének tudatában kijelenti, hogy az ön által megadott adatokat önszántából harmadik fél befolyásolása nélkül bocsájtja rendelkezésünkre és az abban foglaltak megfelelnek a valóságnak.

A kitöltött kérdőív eredményéről érdeklődjön háziorvosánál!
Email address *
Név *
Születési név *
Születési hely *
Születési idő *
MM
/
DD
/
YYYY
Anyja neve *
Lakcím *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy