בקשה להשתתף בניסוי הרפואי יעילות חוקן לא פולשני
בקשה להשתתף בניסוי רפואי לבדיקת יעילות חוקן לא פולשני לריפוי ביתי עצמי של פיסורה אנאלית ועצירות ללא תרופות וללא כאב. הערכה תימסר חינם למתנדבים. אין כל עלויות למתנדבים.
לשאלות ניתן לפנות לד"ר נסים צור 0544-500635.
לאחר שימוש 30 יום, יש למלא טופס זה: https://tinyurl.com/r4hzy38
Email address *
נא סמן במידה והתשובה חיובית
הטופס בלשון זכר מטעמי נוחות בלבד ומיועד לשני המינים
שם פרטי ומשפחה *
טלפון: *
כתובת ומיקוד *
נא הכנס את האימייל שלך: *
מה רמת הכאב שאתה חווה בהתפנות: 5 כאב חזק. 1 כאב חלש. *
טופס הסכמה מדעת:
טופס הסכמה מדעת:
על־פי נהלי משרד הבריאות, בהתאם לתקנות בריאות העם ולפי חוקים בין-לאומיים, לאחר שהמטופל קרא במסמך זה, קיבל הסבר מפורט על מהות המחקר, קרא והבין את מהלך המחקר, הוא מאשר בסימון אישור את רצונו להשתתף במחקר, ורוצה לקבל ערכת חוקן לא פולשני לצורך השתתפות בניסוי הרפואי.

מטרות המחקר: בדיקת יעילות חוקן לא פולשני לריפוי פיסורה אנאלית ועצירות באנשים בריאים ללא מחלות אחרות.
תוצאות צפויות בסוף הניסוי הרפואי: ריפוי הפיסורה האנאלית ועצירות.
זמן צפוי לריפוי הפיסורה האנאלית: עד 30 יום
זמן צפוי להקלה בעצירות: מיידי בכל שימוש בחוקן לא פולשני
יעלות משנית מהניסוי: ניקוי פנימי וחיצוני של פי הטבעת והקלה בטחורים.
מספר המשתתפים הצפוי : 50 נסיינים
משך ההשתתפות במחקר : 30 יום
מקום המחקר: בית המתנדב
צורת הבקרה: דיווח על גבי טופס אינטרנטי לאחר 30 יום
לפני הניסוי: בקשה להשתתף על גבי טופס זה
אחרי הניסוי: דיווח אינטרנטי. הדיווח הינו אנונימי - מבוסס על מספר ייחודי המוטבע על הצינור השקוף. ללא כל פרטים אישיים.
ניתן למלא את הטופס האינטרנטי במחשב או בטלפון חכם.
המתנדבים המתאימים למחקר הינם בריאים, רק עם בעיות פיסורה אנאלית ועצירות. את ערכות החוקן הלא פולשני, יקבלו המתנדבים בגבעתיים.
לאחר חודש של שימוש במיתקן בכל התפנות באסלה, המתנדב ימלא טופס אינטרנטי במחשב או בטלפון לדיווח על מצב הפיסורה האנאלית ועצירות.
המתנדב יתקין עצמאית בביתו את ברז החוקן הלא פולשני בטור לצינור הלבן מילוי מיכל ההדחה. וישתמש בצינור חוקן לא פולשני להפניית זרם המים לפי הטבעת. לפני ואחרי כל ההתפנות באסלה. החדרת זרם המים מספר שניות בודדות. אין להחדיר את פיית הפלסטיק של הצינור לפי הטבעת.
בכל התפנות יש לחזור על הפעלת החדרת המים למספר שניות, מספר פעמים, לניקוי פנימי. בשום שלב אין לדחוס מים לרקטום.
החוקן הלא פולשני יוצר זרם מים ייחודי, קוהרנטי, לא מתפזר, המרכך עצירות, מקל התפנות ומנקה את הפיסורה האנאלית. ובכך מאפשר ריפוי עצמי תוך זמן קצר.
מתקן חוקן לא פולשני ישאר מורכב על ברז מילוי מים למיכל ההדחה לאסלה, לעזרה עתידית ,במידה והעצירות חוזרת ולמניעת פיסורה.
אין סיכונים הידועים למשתתפים בניסוי. אין אי נוחות שניתן לחזות למשתתף בניסוי.
כל משתתף בניסוי מצהיר בזאת שהינו בריא ללא בעיות שזרם מים יכול להרע לו. ומאשר שלא ידחוס מים לרקטום.
לשאלות נוספות או הבהרות בקשר למחקר או לבעיות רפואיות במהלך המחקר. יש לפנות לד"ר נסים צור 0544-500635
למשתתף במחקר יש חיסיון המידע הרפואי והאישי.
זכויותיו של המשתתף במחקר – השתתפות מרצון חופשי בלבד, הזכות להתייעץ בנושא ההשתתפות עם כל אדם, הרופא המטפל ובני משפחה. הזכות לסרב להשתתף בניסוי או להפסיק את השתתפותו בכל שלב. אם החליט המשתתף להפסיק את השתתפותו בניסוי לא יפגעו זכויותיו הרפואיות והוא יקבל את הטיפול האופטימלי בכל עת.
היזם והחוקר הינם ד"ר נסים צור ממציא החוקן הלא פולשני
בסוף הניסוי, רשאי הנסיין להשאיר את מתקן חוקן הלא פולשני מורכב בביתו. כפיצוי על השתתפותו במחקר רפואי זה.
בסימון אישור כחתימת המתנדב על טופס ההסכמה הוא מתיר ליוזם הניסוי, ועדת הלסינקי המוסדית, לגוף המבקר במוסד הרפואי ולמשרד הבריאות, שימוש בתוצאות מחקר זה, לשם אימות שיטות הניסוי והנתונים הקליניים.
המטופל יכול להדפיס טופס ההסכמה זה לעיין בכל עת.
טופס הדיווח לאחר שימוש 30 יום https://tinyurl.com/r4hzy38
טופס הסכמה מדעת: *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy