矯正問診票
片平歯科医院への矯正検査・相談の申し込みフォームです。
検査結果を事前にお伝えするため公式LINEをご登録ください。
※矯正検査相談目的ではない方、応急処置が必要な方は、大人一般問診票・未成年（高校生以下）一般問診票にご記入ください
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ご予約はとっていただきましたか？ *
予約は  公式ホームページから、24時間Web予約でご予約をお取りいただいてからご記入ください。
または、公式LINEまたはお電話（03-3431-6090） から承ります。
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703

歯並びで困っているところや気になるところを教えてください

 *
Required
歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
重視していることがありましたらお知らせください *
Required
ご自身の矯正治療は、どの程度期間がかかるとイメージしていますか？
 *
ご自身の矯正治療は、どの程度の料金がかかるとイメージしていますか？
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当院への矯正相談は何件目でしょうか？
 *
喫煙歴はありますか？
 *

氏名（漢字）

 *
例：問診　太郎

氏名（ふりがな）

 *
例：もんしん　たろう

生年月日（西暦8ケタ）

 *
例：2005年6月2日→20050602

性別

 *
身長 *
例：170
体重 *
例：60

郵便番号（数字7桁）

 *
例：1050001
住所（県から市まで） *

住所（市より後の住所）

 *
例：「虎ノ門3丁目7-12」など
携帯電話 *
予約確認などの連絡に使います。
例：（数字11桁）09012345678

自宅電話番号

当院にご家族がいるかの判断に使います。
例：（数字10桁）0334316090
メールアドレス *
例：info@katahira-dental.jp

当院を何で知ったかきっかけを教えてください

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ご紹介いただいた方が居ましたらお名前を教えてください。

公式LINEに登録をお願いします。

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予約調整のため 公式予約LINE に登録いただきますようお願いいたします。
公式予約LINE登録後にお名前をお送りください。入力いただいたお名前と照合いたします。
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ご記入ありがとうございました *
●1回目の来院では、矯正専任スタッフがご希望をお聞かせいただき、矯正検査をおこないます
  • レントゲン検査
  • お口の写真撮影
  • 顔貌の写真撮影
  • 検査料金は5,500円です
  • 虫歯チェック、応急処置は含まれていません
  • ご希望があれば早めの日程でむし歯チェック、応急処置の対応ができるようにご予約を調整いたしますのでお気軽に担当スタッフへお声がけください。
    ※むし歯チェック、応急処置は保険診療で対応いたしますのでご安心ください。
●2回目の来院で、検査結果を元に診断の説明とご相談をさせていただきます
  • 来院に先立ち、LINEであらかじめ診断結果をお伝えします
  • 見込み期間と料金とともに仕上がりの3Dシュミレーションをご提示します
  • 当日決める必要はありません
  • ご希望があれば治療計画をアレンジします
  • 当日お支払いの必要はありませんが、お支払いいただくと早くはじめられます
  • 現金・カード・デンタルローンで決済いただけます
  • 矯正治療と共にむし歯治療・親知らず抜歯も平行して治療できます
入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません
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