Участь у програмі відновлення жінок  "Незламна мама"

Пріоритет надається жінкам, які втратили близьких людей, звільненим з полону та жінкам - жертвам воєнного злочину Харківської, Херсонської, Миколаївської, Донецької, Луганської, Запорізької областей. 

«Фонд Маша» реалізує проєкт «Незламна мама» - програма психологічної допомоги, стабілізації, реабілітації для мам з дітьми, які потребують психологічної допомоги внаслідок пережитої окупації, блокади міста, втрати члена родини, втрати житла, пережитих військових злочинів (сексуальне насилля/катування тощо). Проєкт передбачає тритижневе перебування в Карпатах (повний пансіон) з організацією психологічної підтримки (як групової, так і індивідуальної), різноманітних активностей для дітей і дорослих, задля покращення емоційного стану.

Для участі в програмі, будь ласка, максимально повно заповніть дану анкету. Перед відправкою перевірте ваші дані (особливо телефон).

Уразі відбору вас у проект, з вами зв’яжеться наш менеджер.

*Робота з психологом та відвідування активностей передбачених програмою проєкту є обов'язковою умовою!
** Програмою не передбачена фінансова чи гуманітарна допомога
Email *
Ім'я *
Прізвище *
Контактний номер телефону (у форматі +380) *
З якого ви міста? *
Ваша дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
В якій області перебуваєте зараз? *
В якому місті перебуваєте зараз? *
Кількість дітей, якщо є *
Вік дітей
Які дати програми для вас найзручніші? (Ми будемо намагатися враховувати ваші побажання, але не можемо її гарантувати) *
Required
Чи перебували ви під окупацією? *
Де, та скільки часу ви знаходилися під час бойових дій, окупації, перед евакуацією, якщо така відбулася? *
Чи перебувало ваше місто/селище в окупації? *
Чи піддавалися ви чи члени вашої родини фізичному насиллю? *
Чи є у Вашій родині незворотні втрати, викликані бойовими діями (поранений, у полоні, зниклий безвісті, загиблий), і хто саме? *
Required
Чи піддавалися ви ча члени вашої родини моральному насиллю? *
Чи були ви свідками насилля під час війни? *
Чи маєте ви ознаки депресії, тривогу, нав'язливі страхи, панічні атаки тощо, якщо так, то які саме проблеми вас турбують і в чому проявляються *
Чи має ваша дитина (діти) ознаки депресії, тривогу, нав'язливі страхи, панічні атаки тощо, якщо так, то які саме і у чому проявляються *
Розкажіть коротко вашу історію війни, чому вам необхідна реабілітація, які саме ознаки зміни психики ви за собою помічаєте:  *
Чи було пошкоджено ваше майно? *
Чи може родина повернутися додому? *
Чи маєте ви матеріальний прибуток під час війни? *
Ким ви працювали до війни, останнє місце роботи? *
Де зараз чоловік/годувальник?
Посилання на ваші соціальні мережі (інстаграм/фейсбук тощо) *
Згода на обробку інформації. Інформація є конфіденційною і не буде передаватися третім особам, використовується тільки для відбору учасників проєкту *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms