台灣美國獸醫遠端影像諮詢表格
收到費用, 影像(限DICOM) 還有諮詢表之後 才會出報告
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獸醫名稱 (你的中文真實姓名) *
Veterinarian's name
獸醫FB名稱
Veterinarian's Facebook's ID
獸醫院名稱 *
Clinic Name
獸醫院電子信箱 *
Clinic Name
畜主姓氏 *
Owner's Last Name
畜主名字 *
Owner's First Name
畜主詳細地址 *
會寄紙本報告給飼主（掛號），請確實填寫。
原轉診醫院 *
如果是本院自掃，則寫自己醫院名稱。
病畜名稱 *
Patient's name
病畜年紀 *
Patient's Age
病畜是否結紮 *
Intact/Neutered/Spayed
病畜品種 (狗, 貓 / 什麼品種) *
Species/Breed
病畜病史 (越詳細越好) *
Medical History (the more the merrier)
影像拍攝日期 *
Date of the study
MM
/
DD
/
YYYY
你對於影像上的主要疑慮/區別診斷 *
The main imaging concerns for this patient that you would like me to answer specifically/differential diagnosis
選擇你要傳給我影像的方式 *
Choose the method to send me DICOM files
檔案連結 (非必填)
如果你有上傳到網路空間 (比如Google Drive), 或是有雲端觀看網頁, 則可以貼在這邊
上傳影像類別 *
AI統整模板參考: example.alex-ray.com
回覆方式 *
目前出報告時間大多數為1-3天，偶爾極端狀況會超過，但絕大數7個工作天內就有報告。
目前代辦報告（定期更新；7個以上，則報告時間會延長, 也就是會超過7個工作天） *
目前正常出報告，不會延遲。
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請匯款後, 填上你匯出銀行帳號的後四碼, 長期客戶可互略此步驟
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