FICHE MEDICALE (par élève)
SAGESSE SAINT JEAN BRASILIA
www.sagessesjb.edu.lb
Nom et Prénom *
Classe *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Groupe sanguin *
Nom du père *
Nom de la mère *
En cas d'urgence contacter *
Téléphone *
Antécédents chirurgicaux et médicaux *
Maladie chronique ou traitement à long terme *
Allergie connue (Médicaments, aliments, asthme, autres…) *
Si oui, veuillez nous informer du traitement en cas de crise (Médicament et dose)
Vaccinations : Dernier rappel de diphtérie, tétanos, coqueluche et polio *
Vaccinations : Dernier rappel de rougeole, rubéole et oreillons *
Vaccinations : Dernier rappel d'hépatite B *
Nom du médecin *
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