JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
مركز رعاية مصر أهلا بكم
أفضل وأسرع خدمة للرعاية الطبية فى مصر
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
فور إنتهائك من ملئ النموذج سوف يقوم أحد ممثلى خدمة العملاء بالاتصال بكم .. نسعد بخدمتكم دائما ... للطوارئ كلمنا للمساعدة 01220440631
https://www.misrcare.com/
أسم المريض
*
Your answer
عمر المريض
*
Your answer
الخدمة المطلوبة ؟
*
خدمة رعاية مسنين بالمنزل (جليس أو جليسة)
خدمة الكشف المنزلى
خدمة العناية المركزة
خدمة العلاج الطبيعى
خدمة التمريض المنزلى
برنامج علاج قرح الفراش
خدمة الأشعة
Required
متى ترغب فى تلقى الخدمة ؟
*
MM
/
DD
/
YYYY
نوع الخدمة المطلوبة ؟
*
Choose
زيارة منزلية
رعاية 6 ساعات
رعاية 8 ساعات
رعاية 12 ساعة
رعاية 24 ساعة
مع من يعيش الشخص المعني بالخدمة ؟
*
Choose
يعيش بمفرده
يعيش مع الزوج /الزوجه /احد الاقارب
يعيش مع صديق
ليس لديه اقارب او اصدقاء
ما مدى المساعده المطلوبه في الاحتياجات الشخصيه للشخص ؟
*
Your answer
هل يعاني الشخص من أي أمراض سابقة ؟
لا يوجد
التهاب المفاصل /الروماتيزم
الزهايمر
السرطان
السكته الدماغيه
الشلل الرعاش
امراض السكري
امراض الشيخوخه
امراض القلب
امراض رئويه
لديه الام حاده
لديه جرح مفتوح
يتعافى من عمليه
هل يوجد محاليل طبية ؟
Choose
نعم توجد محاليل
لا لا يوجد محاليل
هل توجد قرح فراش ؟
*
Choose
لا يوجد
درجة أولى
الدرجة الثانية
الدرجة الثالثة
الدرجة الرابعة
ما هي الحاله العقلية والنفسية للشخص ؟
Choose
متزن نفسيا
مدرك لما حوله ولكن يحتاج لتنبيه وتذكير احيانا
غير مدرك لما حوله
يعاني من بعض الاضطرابات النفسيه مثل الاكتئاب او القلل
هل سبق الشخص عدوى فيروس كرونا المستجد
*
Choose
نعم سبق عدوى كرونا
لا لم يسبق عدوى كرونا
هل تناول الشخص لقاح كرونا المستجد
*
Choose
نعم تناول اللقاح
لا لم يتناول اللقاح
رقم هاتف الواتس أب ( باللغة الانجليزية )
*
Your answer
اسم المسئول عن الشخص
*
Your answer
العنوان مفصلا ويفضل إضافة علامة مميزة
*
Your answer
رقم هاتف المحمول و الواتس أب ( باللغة الانجليزية )
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms