Protegido y Prosperando, DACA fiesta: RSVP 11.08.24
Esta es tu preinscripción para el evento. El evento será de 4 a 7 pm y las inscripciones serán por orden de llegada.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y Apellido *
Número de Teléfono *
Correo Electrónico
¿Cuántas personas asistirán, incluyéndote a ti? *
¿Necesitas alguna adaptación, como interpretación, para facilitar tu asistencia?
¿Tienes alguna alergia alimentaria o preferencia?
¿Te gustaría inscribirte en el seguro de salud del Mercado en el evento? *
Si es así, por favor trae los siguientes documentos contigo:
- Tarjeta de Seguro Social y documentos de inmigración
- Información de ingresos si estás trabajando
- Cualquier documento con tu dirección
- Crea una dirección de correo electrónico si sabes cómo y no tienes una.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Asian Pacific Community in Action.

Does this form look suspicious? Report