JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Protegido y Prosperando, DACA fiesta: RSVP 11.08.24
Esta es tu preinscripción para el evento. El evento será de 4 a 7 pm y las inscripciones serán por orden de llegada.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nombre y Apellido
*
Your answer
Número de Teléfono
*
Your answer
Correo E
lectrónico
Your answer
¿Cuántas personas asistirán, incluyéndote a ti?
*
Choose
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Necesitas alguna adaptación, como interpretación, para facilitar tu asistencia?
Your answer
¿Tienes alguna alergia alimentaria o preferencia?
Your answer
¿Te gustaría inscribirte en el seguro de salud del Mercado en el evento?
*
Choose
Si
No
Si es así, por favor trae los siguientes documentos contigo:
- Tarjeta de Seguro Social y documentos de inmigración
- Información de ingresos si estás trabajando
- Cualquier documento con tu dirección
- Crea una dirección de correo electrónico si sabes cómo y no tienes una.
Mas información:
https://www.cms.gov/marketplace/outreach-and-education/marketplace-application-checklist-spanish.pdf
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Asian Pacific Community in Action.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report