Ayuda para hacer citas de vacunación contra el COVID-19 para familias de LEEP Academy // COVID-19 Vaccine Appointment Assistance for LEEP Academy Families
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Por favor llene este formulario si le gustaría que alguien de LEEP Academy le ayude a buscar y hacer una cita para la vacuna contra el COVID-19. Por favor llame al 917-819-5337 si tiene preguntas.

QUIENES SON ELEGIBLES:
La vacuna COVID-19 ahora está disponible para todos los residentes de Nueva York de 12 años en adelante. Las personas que viven fuera del estado pero trabajan o estudian en Nueva York también son elegibles para vacunarse. Las personas que son elegibles en función del empleo incluyen tanto a los trabajadores remunerados como a los no remunerados.

Nota: Las personas que tienen 12 A 17 años de edad sólo pueden recibir la vacuna de Pfizer.

LAS VACUNAS CONTRA EL COVID-19 SON GRATUITAS Y NO PIDEN ESTATUS MIGRATORIO.

CONSIDERACIONES DE SALUD ANTES DE PROGRAMAR SU CITA:
Si se siente mal hoy, programe la sesión durante al menos 10 días después de que empezó a sentirse mal.

En los últimos 10 días, si ha tenido una prueba de COVID-19 positiva o un proveedor de atención médica o un departamento de salud le ha dicho que se aísle o se ponga en cuarentena debido a una infección o exposición a COVID-19, debe programar su cita para una fecha posterior a su finaliza el aislamiento o la cuarentena.

Si ha sido tratado con terapia con anticuerpos para COVID-19 en los últimos 90 días (3 meses), debe programar su cita para al menos 90 días después de la última dosis de terapia con anticuerpos.

Si ha recibido alguna vacuna en los últimos 14 días (2 semanas), incluida la vacuna contra la gripe, debe programar su cita para al menos 14 días después de su vacunación más reciente.

Si está embarazada o está pensando en quedar embarazada, considere hablar con su proveedor de atención médica. Aún puede programar una cita y vacunarse si lo desea.

Si tiene cáncer, leucemia, VIH / SIDA, antecedentes de enfermedad autoinmune o cualquier otra afección que debilite el sistema inmunológico, es posible que tenga una respuesta inmune menos fuerte a la vacuna, pero aún así puede vacunarse si lo desea.

Si toma algún medicamento que afecte su sistema inmunológico, como cortisona, prednisona u otros esteroides, medicamentos contra el cáncer, o ha recibido algún tratamiento de radiación, es posible que tenga una respuesta inmune menos fuerte a la vacuna, pero aún puede vacunarse si lo desea.

Si alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave o potencialmente mortal, como urticaria o dificultad para respirar, a cualquier vacuna o inyección, aún puede vacunarse si así lo desea. Informe al vacunador y permanezca en el área de espera del POD durante 30 minutos después de haber sido vacunado.

TODAS LAS PREGUNTAS CON ASTERISCO (*) ROJO REQUIEREN SER RESPONDIDAS.

[ENGLISH]

Please fill out this form if you would like the assistance of a staff member from LEEP Academy to book a COVID-19 vaccine appointment. Please call our office at 917-819-5337 if you have questions.

Who are eligible for the COVID-19 vaccine:
The COVID-19 vaccine is now available to all New York residents 12 and older. People who live outside of the state but work or study in New York are also eligible to get vaccinated. People who are eligible based on employment include both paid and unpaid workers.

Note: People who are 12 to 17 years old are only eligible for the Pfizer vaccine.

THE COVID-19 VACCINES ARE FREE AND DOES NOT REQUIRE TO PROVIDE IMMIGRATION STATUS.

Health Considerations Before You Schedule Your Appointment
If you are feeling sick today, please schedule for at least 10 days after you began feeling sick.

In the last 10 days, if you have had a positive COVID-19 test or have been told by a healthcare provider or health department to isolate or quarantine due to COVID-19 infection or exposure, you must schedule your Appointment for a date after your isolation or quarantine ends.

If you have been treated with antibody therapy for COVID-19 in the past 90 days (3 months), you must schedule your Appointment for at least 90 days after the last dose of antibody therapy.

If you have had any vaccines in the past 14 days (2 weeks), including a flu shot, you must schedule your Appointment for at least 14 days after your most recent vaccination.

If you are pregnant or considering becoming pregnant, consider discussing with your healthcare provider. You may still schedule an Appointment and get vaccinated if you choose.

If you have cancer, leukemia, HIV/AIDS, a history of autoimmune disease or any other condition that weakens the immune system, you may have a less strong immune response to the vaccine but may still get vaccinated if you choose.

If you take any medications that affect your immune system, such as cortisone, prednisone or other steroids, anticancer drugs, or have had any radiation treatments, you may have a less strong immune response to the vaccine but may still get vaccinated if you choose.

If you have ever had a serious or life-threatening allergic reaction, such as hives or difficulty breathing, to any vaccine or shot, you may still be vaccinated if you choose. Inform the vaccinator and remain in the POD waiting area for 30 minutes after you are vaccinated.
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Es esta cita para usted u otra persona? Si es para otra persona, escriba el nombre completo de la persona en la línea al lado de "other". *
Is this appointment for someone other than yourself? If yes, write the full name next to "other."
Required
Fecha de nacimiento (Mes/Dia/Año) *
Date of birth
MM
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DD
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YYYY
Dirección *
Address
Ciudad *
City
Estado *
State
Código Postal *
Zip Code
¿Vive, trabaja o estudia en el estado de Nueva York? (Seleccione las que apliquen) *
Do you live, work or study in New York State? (Choose all that apply)
Required
¿Es esta su primera cita para la vacuna de COVID-19? *
Is this be your first COVID-19 vaccine appointment?
¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica grave o potencialmente mortal, como urticaria o dificultad para respirar, a una dosis anterior de la vacuna COVID-19 o cualquier componente de la vacuna? *
Have you ever had a serious or life-threatening allergic reaction, such as hives or difficulty breathing, to a previous dose of COVID-19 vaccine or any component of the vaccine?
Sexo *
Gender
Idioma en que prefiere comunicarse *
Preferred language
Numero de telefono *
Phone number
Correo electrónico *
Email address
Ocupación o profesión *
Occupation
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor a su grupo étnico? *
Which of the following best describes your ethnic group?
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su raza? Por favor seleccione todas las respuestas que correspondan. *
Which of the following best describes your ethnic group?
Required
¿Se siente enfermo o ha experimentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas: fiebre de 100.4 ° o más, dolor de garganta, tos, escalofríos, dificultad para respirar, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, diarrea o pérdida reciente del gusto u olfato? *
Do you feel sick or have you experienced any of the following symptoms in the last 24 hours: fever greater than 100.4°, sore throat, cough, chills, shortness of breath, headache, nausea, vomiting, diarrhea, or recent loss of taste or smell?
En las últimas dos semanas, ¿ha dado positivo en la prueba de COVID-19 o actualmente lo están monitoreando por COVID-19? *
In the last two weeks, have you tested positive for COVID-19 or are you currently being monitored for COVID-19?
¿Tiene una condición de salud crónica como cáncer, enfermedad renal crónica, enfermedad autoinmune, enfermedad pulmonar crónica, obesidad, enfermedad de células falciformes, diabetes, enfermedad cardíaca u otra condición de salud crónica? *
Do you have a chronic health condition such as cancer, chronic kidney disease, autoimmune disease, chronic lung disease, obesity, sickle cell disease, diabetes, heart disease, or other chronic health condition?
¿Es usted un trabajador esencial de cara al público? *
Are you a public-facing essential worker?
¿Vive actualmente en un entorno de congregación? (por ejemplo, en un refugio o "shelter") *
Are you currently living in a congregate setting?
¿Sufre de alguna alergia a vacunas o medicamentos? *
Any allergies to vaccines or medications?
¿Cuál es su horario preferido para las citas? (por favor seleccione todas las opciones posibles). Si se siente enfermo hoy, por favor escriba en el espacio abajo que le traten de conseguir una cita para dentro o mas de 10 días. *
When is your preferred time frame for appointments? (Please be flexible)
Required
Comentario
Comment
Descargo de Responsabilidad: Acepto que el personal de LEEP Academy me ayude a registrarme para una cita para la vacuna COVID-19 en la ciudad de Nueva York, que recaude mi información personal y lo someta a los sitios web para hacer citas de vacunación. Asegur que soy elegible para recibir la vacuna según las pautas actuales del estado de Nueva York y que se espera que proporcione prueba de elegibilidad en la administración de la vacuna. Soy responsable de la exactitud de la información proporcionada, no de LEEP Academy ni su personal. *
Disclaimer: I agree to have LEEP Academy staff assist me with registering for a COVID-19 vaccination appointment in New York City, collect my personal information, and submit it to vaccination appointment websites. I verify that I am eligible to receive the vaccine according to current New York State guidelines and that I am expected to provide proof of eligibility at the time of the administration of the vaccine. I am responsible for the accuracy of the information provided above.
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