Anmeldung zur Team-Evaluierung
Dank einer Förderung durch die Postcode Lotterie können wir während einer ersten Pilotphase kostenfreie Team-Evaluierungen anbieten. Wir haben zurzeit noch einige wenige Plätze auf unserer Warteliste. Bitte melden Sie sich schnellstmöglich an!
Die Hoffnung ist, auch über die Pilotphase hinaus kostenfreie Evaluierungen anbieten zu können; die Finanzierung hierfür ist allerdings noch nicht gesichert.
Coronabedingt können wir leider zurzeit keine Evaluierungen durchführen.
Wir erwarten aber, die Pilotphase in der zweiten Hälfte von 2021 fortführen zu können.
Am Tag der Evaluierung werden Sie von zwei Filmenden in Ihrem Alltag begleitet, angeleitet von einer Prüfungsaufsicht. Auf der Grundlage einheitlicher Standards gehen wir dabei so gut wie möglich auf Ihre individuelle Situation ein. Die Zusammenarbeit mit Ihrem Assistenzhund und seine Hilfeleistungen werden so objektiv und durchgehend dokumentiert. Die Aufnahmen werden unabhängig voneinander und neutral von unseren GutachterInnen beurteilt und die Evaluierung erstellt.
Eine Bescheinigung mit Ihrer persönlichen ID-Nummer, eine Ausweiskarte und Kennzeichen für Ihren Assistenzhund bescheinigen die bestandene Evaluierung.
* Required
Email
*
Your email
Vor- und Nachname AntragstellerIn
*
Your answer
Unter welcher Telefonnummer erreichen wir Sie am besten?
Your answer
In welcher Stadt leben Sie (mit Postleitzahl)?
Your answer
Name, Alter und Rasse von Ihrem Assistenzhund?
Your answer
Wie lange leben Sie schon mit Ihrem Assistenzhund?
Your answer
Welche Art von Assistenzhund haben Sie?
*
Mehrauswahl möglich.
Assistenzhund Mobilität
Blindenführhund
Assistenzhund Hörbehinderung
Assistenzhund Autismus
Assistenzhund Anfallerkrankung (z.B. Epilepsie, Narkolepsie, Allergien)
Assistenzhund Diabetes
Assistenzhund PTBS
Assistenzhund Psychische Einschränkung
Other:
Required
Welchen Nachweis für Ihren Bedarf haben Sie?
Schwerbehindertenausweis
Verschreibung vom Arzt mit Begründung (Liste der benötigten Hilfeleistungen)
Other:
Welche konditionierten Hilfeleistungen erbringt Ihr Assistenzhund für Sie?
*
Bitte listen Sie mindestens drei.
Your answer
Können Sie diese demonstrieren? Wenn nein, warum nicht?
Your answer
Ist Ihr Hund gesund? Welche Gesundheitschecks wurden in seiner Jugend durchgeführt?
Your answer
Möchten Sie uns einen Kommentar hinterlassen?
Your answer
Für wen füllen Sie diesen Fragebogen aus?
*
Assistenzhund-HalterIn bin ich selbst.
Für eine andere Person.
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Allianz für Assistenzhunde – Pfotenpiloten.
Report Abuse
Forms
