INSCRIPCIÓN DE PACIENTES MENORES DE EDAD PARA VACUNACIÓN DE COVID-19
Nombre y Apellido *
DNI *
Domicilio Completo *
Calle y Nº - Localidad - Provincia
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
/
YYYY
Enfermedad de Base *
Centro de Diálisis al que Acude *
Teléfono *
Correo Electrónico - e-mail *
Cantidad de Convivientes NO vacunados ( número) *
Nombre de los Convivientes NO Vacunados *
DNI de los Convivientes NO Vacunados *
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