Formulaire de souscription de parts de coopérateur - Projet CaroloStore

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Formulaire de souscription de parts de coopérateur - Projet CaroloStore - SC Circulacoop

Participez à l'appel public à l’épargne pour le lancement de CaroloStore, le marché des Super-Producteurs - www.carolostore.be - Objectif de cet appel public à l'épargne : récolter 1.000 parts* (à 100€ la part = 100.000€)

Pour info : chaque souscription doit être acceptée par le Conseil d’Administration. Le montant maximal souscrit au total par une même personne est de 5.000 euros.

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Numéro (dans la rue) + boîte postale, le cas échéant
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Le nombre de parts que je souscris est de :
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100€ par part. La souscription est de maximum 50 parts par coopérateur (= un maximum de 5.000€).

Numéro de registre national
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Date de naissance
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YYYY

Lieu de naissance (facultatif)

Numéro de téléphone mobile

Numéro de téléphone fixe

Mode de souscription
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Note : si vous souscrivez en tant que personne physique, vous serez directement dirigé vers la page 3.

Je souscris en tant que personne morale (ASBL, Société...)

Je souscris en tant que personne physique (citoyen)

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