FORMULARIO DE DENUNCIA ACOSO LABORAL O SEXUAL

Previo a realizar una denuncia, se solicita expresamente LEER el documento POLÍTICAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ACOSO LABORAL Y ACOSO SEXUAL de la Institución, con el fin de que pueda conocer las definiciones, alcances, plazos y otros antecedentes que puedan facilitar y mejorar la información entregada en su denuncia. El procedimiento referido debe estar disponible en los portales internos de Domino´s Pizza, o puede ser solicitado a la Gerencia o Jefatura de Recursos Humanos. Si requiere alguna aclaración respecto del contenido del documento ya indicado, o del presente formulario, puede solicitar información y/o aclaraciones a la Gerencia de Recursos Humanos o al Comité de Denuncias. La denuncia debe ser firmada digital según corresponda. En el caso de ser escrita a mano debe ser entregada en un sobre cerrado que indique carácter confidencial y dirigido al Comité de Denuncias, según corresponda.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
MARQUE UNA OPCIÓN DEL TIPO DE CONDUCTA QUE DENUNCIA *
IDENTIFICACIÓN DEL DENUNCIANTE 
 (* datos obligatorios)
Datos personales:
Nombre completo
Rut/NDI (ejemplo 15359xxx-2 *
Teléfono de contacto *
Correo personal *
Datos Laborales
División, Unidad o Área en que se desempeña *
Cargo *

RESPECTO A LA DENUNCIA 

a) Nivel jerárquico del denunciado/a (persona que realiza el maltrato o acoso), respecto de la VÍCTIMA:
 *
b) ¿El/la denunciado/a es su jefatura superior inmediata del/la DENUNCIANTE? *

c) ¿El/la denunciado(a) trabaja directamente con la VÍCTIMA? 

 *

d) ¿El/la DENUNCIANTE ha puesto en conocimiento de su superior inmediato esta situación? 

 *

e) ¿Usted (denunciante) es también la VÍCTIMA del Acoso?

 *

En caso de responder NO, por favor indicar los siguientes datos de la VÍCTIMA: 

Nombre
Cargo
División, Unidad o Área/Local en que se desempeña

NOTA: Si la situación denunciada involucra a más de una víctima, por favor ingresar los antecedentes de las demás personas en otro formulario nuevo

NARRACIÓN CIRCUNSTANCIADA DE LOS HECHOS
a) Individualización del Denunciado/a (persona que realiza el acoso)
Nombre completo
 *
División, Unidad o Área/Local en que se desempeña
 *
b) Describa la situación de acoso laboral o sexual de la cual es víctima o de la cual tiene conocimiento (señalar nombres, lugares, fechas y detalles que complementen la denuncia. Si desea puede relatar los hechos en hoja adjunta).
 *

c) Señale desde hace cuánto es víctima de acoso laboral o sexual; en caso de no ser la víctima, desde cuándo tiene conocimiento de los episodios denunciados:

 *

d) Antecedentes que posee y que pueden acreditar la denuncia (los que podrán ser solicitados en instancia de investigación o evaluación): 

 *
Required

Si respondió “Otros”, favor señale cuál/es:

Si respondió “Testigos”, indicar nombre(s) y cargo(s):

e) Observaciones (indicar expresamente en este punto si solicita que se mantenga en confidencialidad la identidad de la/os testigos(s) individualizados en la presente denuncia y/o indicar cualquier solicitud relacionada con el presente caso, sin perjuicio de las normas sobre debido proceso respecto del investigado).

 *

Se deja constancia de que la presente denuncia no obsta, restringe, ni sustituye de ninguna manera mi facultad de accionar o recurrir a las instancias jurisdiccionales para hacer valer mis derechos, facultad de cuyo ejercicio hago reserva expresa por este acto. 

Declaro expresamente además que la presente denuncia se realiza con total responsabilidad respecto de la veracidad de los hechos denunciados.

 *
Required
Fecha *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms