Лікування/операції/реабілітації військовим 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище Ім'я По батькові *
Ваш телефон *
Ваш телеграм (бажано)
Кому потрібна допомога *
Яку допомогу ви потребуєте? *
Required
Який діагноз? *
Ваш стан/діагноз були здобуті під час виконання бойових завдань? *
Які дії вже вжили для вирішення Вашої ситуації? *
До яких організацій зверталися? (державні органи, благодійні організації тощо) *
Чи отримували вже якусь допомогу? (Яку? Від кого?) 
 *
Чи отримували відмову від організацій? Якщо так, то з яких причин?
Є терміни в які вам потрібно вкластися? 
 *
Якщо потрібні гроші, напишіть точну вартість лікування з урахуванням усіх додаткових аналізів, обстежень, консультацій. Розпишіть кожен пункт окремо: *
Чи згідні ви надати відео звернення до комісії Необхідного формату по запиту?  *
Чи згодні в публікації відео в соцмережах? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms