健康保険限度額適用認定証 申請フォーム
慶應義塾健康保険組合の被保険者および被扶養者の方で、「限度額適用認定証」の交付を希望される方は、本フォームより申請ください。マイナ保険証を利用される場合は、こちらの申請は不要です。

医療機関等の窓口での支払いに関しては、こちらもご確認ください。
http://www.kenpo.keio.ac.jp/contents/01shikumi/kyufu/kougaku/kougaku_jizen.html

以下で入力いただいた「メールアドレス」に、申請受領メールを自動送信いたします。
申請当日中にメールが届かない場合は、申請がされていない可能性がありますので、再度ご申請ください。

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Email *
【確認事項】
  1. 申し込み時期や有効期限について、下記の制約があります。
    (マイナ保険証には、これらの制約はありません)
     - 利用開始月の前月1日から申請を受け付けます。
     - 標準報酬月額改定の時期(9月)をまたいだ期間の申請はできません。
     - 9月は改定後の発行となりますので、中旬以降となります。
     - 原則、申請月から3か月を有効期限とします。
     - 休業中の時期を除き、発行までに原則1週間程度お時間いただきます。
     - 記載に不備があった場合、認定証の発行が出来ないことがあります。

  2. オンライン資格確認を導入している医療機関等であれば、マイナ保険証(健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード)を利用すれば、限度額適用認定証は不要です。
    ※慶應義塾大学病院でも不要です。

  3. 医療費の限度額については、こちらをご覧ください。
    http://www.kenpo.keio.ac.jp/contents/01shikumi/kyufu/kougaku/kougaku_jizen.html

  4. 限度額適用認定証 の対象者は、慶應義塾健康保険組合 被保険者および被扶養者です。

  5. 限度額適用認定証は、被保険者ご本人様宛に発行(送付)いたします。

  6. ご入力いただいた個人情報は、本限度額適用認定証発行のために利用いたします。
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