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Telefone Fixo
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Telefone Celular
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Histórico Familiar
Portador de hipercolesterolemia familiar?
*
Sim
Não
Caso não saiba, deseja saber?
*
Sim
Não
Possui colesterol alto?
*
Sim
Não
Possui antecedente portador?
*
Pai
Mãe
Avô
Avó
Não sei
Possui irmãos portadores?
*
Sim
Não
Não sei
Possui filhos portadores?
*
Sim
Não
Não sei
Possui alguma outra doença genética?
*
Sim
Não
Não sei
Faz algum tipo de tratamento para o colesterol?
*
Your answer
Já fez o teste genético?
*
Sim
Não
Tem interesse em fazer o teste genético?
*
Sim
Não
Participa de algum grupo, entidade e/ou Associação com foco nos pacientes Portadores de Hipercolesterolemia Familiar?
*
Your answer
Gostaria de receber e-mails e correspondências da AHF?
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Sim
Não
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