日加ヘルスケア協会2024年度会員申込書　Membership Application Form

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会員期間　2024年1月1日ー12月31日

※ 赤い星印は記入必須となります。

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ご住所Address と郵便番号 Postal code *

ご自宅の電話番号 Your Home Phone number *

携帯電話番号 Your Cellphone number *

緊急連絡先 Emergency Contact Name & Phone number *

個人会員又は法人会員 Membership
*

個人会員 Individual member ($50)

法人会員 Corporate member ($500)

スーパーシニア会員90歳以上 Super Senior member over 90 ($10)

2024年7月1日以降入会の新規個人会員 ($25) - Individual member after July 1, 2024

学生 Student （$5)

ご寄付 Donation

支払方法 Payment method *

Cheque payable to NHCS（Please send to: Dr. A. Tanaka 120-6180 Blundell Rd Richmond BC V7C 4W7 小切手の郵送をお願い致します)

Interac e-Transfer (Please e-Transfer to nhcs.acct@gmail.com）

お誕生日 Date of Birth

YYYY

会員規約への同意 *

規約に同意いたします。

Waiver for Nikka Heath Care Society Programs and Activities (日加ヘルスケア協会活動及びプログラム参加同意書)（※ 和訳文は下にあります） *

Yes, I agree （規約に同意します）

日加ヘルスケア協会活動及びプログラム参加同意書（上記和訳）
*

Yes. 賛同いたします

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