Surat Pernyataan
Surat pernyataan bagi pasien baru untuk berobat di Graha Herbal Metrifita Medicine
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini:
Nama Lengkap *
No Induk Kependudukan (NIK-KTP) *
Jenis Kelamin *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan *
Alamat Lengkap *
Hubungan dengan Pasien *
Nama Lengkap Pasien *
No Induk Kependudukan (NIK-KTP) Pasien *
Jenis Kelamin Pasien *
Tanggal Lahir Pasien *
MM
/
DD
/
YYYY
Pekerjaan Pasien *
Alamat Lengkap Pasien *
Pernyataan 
Sebagai Orang Tua/ Anak / Wakil Keluarga Pasien, dengan ini menyatakan: 
Tidak akan mengembalikan ramuan (Jamu) herbal yang telah di resepkan atau di berikan oleh Herbalis /  dokter kepada saya. Saya tidak akan menuntut Pidana atau Perdata kepada Herbalis / dokter dan atau Graha Herbal Metrifita Medicine jika saya: 

1. Penyakit/keluhan tidak kunjung sembuh 
2. Penyakit/keluhan tidak lebih baik dari sebelumnya atau bertambah parah 
3. Menderita penambahan penyakit baru 
4. Meninggal dunia selama masa terapi/pengobatan. 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan tidak ada paksaan maupun tekanan dari pihak lain
Persetujuan Akhir *
Isikan ceklist
Required
Alamat Email Aktif Anda *
Kami akan mengirimkan bukti bahwa formulir ini telah berhasil terkirim.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms