Inscription Patro 2019
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Prénom *
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Date de naissance (jj/mm/aaaa) *
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Adresse complète *
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Numéro à contacter en cas d'urgence *
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Le participant doit-il suivre un régime alimentaire particulier ?
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Le participant participant a-t-il des allergies ? Si oui lesquelles ?
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Le particpant peut-il participer aux activités proposées ( jeu, sport...) *
Si non quelles sont les raisons de cette non-participation ?
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Le participant sait-il nager ? *
Y a-t-il des informations médicales spécifiques importantes à connaitre sur le participant ?
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Quelles sont les maladies ou interventions médicales qu'a dû subir le participant ?
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Le participant est-il en ordre de vaccination ? *
Le participant doit-il prendre des médicaments ? *
Si OUI, lesquels et en quelle quantité et quand ?
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Le participant est-il autonome dans la prise de médicaments ?
Y a-t-il d'autres renseignements concernant le participant que vous jugez utile de mentionner ?
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Autorisez vous les animateurs à publier des photos du participant sur les réseaux sociaux et sur le site du patro ? *
Pour terminer l’inscription du participant nous vous demandons de payer les 20€ d’affiliation et 15 € de cotisation sur le compte du Patro : BE95 0682 0007 5358
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