016AA - Formulaire de demande pour l'édition d'une fiche individuelle de poste en vue d'une intervention au travail sous exposition radiologique réalisée par une entreprise prestataire en zone réglementée.

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Déjà client ? Pour que la fiche individuelle d'intervention en zone radiologique réglementée soit établie par la PCR. L'intervention doit être programmée par le chef d’établissement à minima 72 heures avant la demande d'édition du document. L'intervention doit justifier de l’usage ou de la manipulation du ou des équipements radiologiques en zone réglementée par une entreprise prestataire de l’établissement.

ID client ( ou réf. DEVIS ) *

Faites figurer votre ID Client ou à défaut la référence du devis client DEVIS N°20XX-00XX XX

Raison sociale *

Renseignez la raison sociale où se situe l'établissement qui doit faire l'objet d'une intervention programmée en zone radiologique réglementée avec le concours d'une entreprise prestataire.

SIRET *

Renseignez le numéro SIRET où se situe l'établissement qui doit faire l'objet d'une intervention programmée en zone radiologique réglementée avec le concours d'une entreprise prestataire.

Adresse de l'établissement *

Renseignez l'adresse où se situe l'établissement qui doit faire l'objet d'une intervention programmée en zone radiologique réglementée avec le concours d'une entreprise prestataire.

Code postale *

Renseignez le code postal où se situe l'établissement qui doit faire l'objet d'une intervention programmée en zone radiologique réglementée avec le concours d'une entreprise prestataire.

Ville *

Renseignez la nom de la ville ou de la commune où se situe l'établissement qui doit faire l'objet d'une intervention programmée en zone radiologique réglementée avec le concours d'une entreprise prestataire.

Nom, Prénom *

Renseignez le Nom et Prénom du chef d'établissement.

Email *

Renseignez l'email du chef d'établissement.

Téléphone *

Renseignez le numéro de téléphone du chef d'établissement.

Type d'équipement radiagène à poste fixe concerné par cette déclaration d'incident *

Spécifiez ci-après, type d'équipement de radiodiagnostic à poste fixe concerné.

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