Заявка на реабилитацию

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Пациент (Фамилия, Имя, Отчество) *

Дата рождения *

YYYY

Зарегистрированный по месту жительства по адресу *

Фактически проживающий по адресу *

Сопровождающий (Фамилия, Имя, Отчество) *

Дата рождения *

YYYY

Место рождения *

Паспорт *

Когда выдан *

YYYY

Кем выдан *

Зарегистрированный по месту жительства по адресу *

Действующий на основании (закона/доверенности) *

Контактный телефон *

Электронный адрес *

Медицинские данные: диагноз из последних выписок *

История болезни из анамнеза (роды-какие, вес, Апгар, ИВЛ, реанимация и т.д., обследования, лечение.Когда заметили у ребенка проблемы, сопутствующие заболевания и т.д.) *

Продолжительность заболевания *

Этапы физического развития (когда начал держать голову, сидеть, ползать, стоять, ходить) *

Находитесь ли на диспансерном учете? (наркологическом, кожно-венерологическом,психиатрическом, если да, тогда описать подробно, в связи с чем) *

Имеете ли заболевания (СПИД, гепатит, шизофрения,сердечные, заболевание лёгких и других органов дыхания) (если да, тогда описать подробно, в связи с чем) *

Эпилепсия (Судороги)? Если да, тогда опишите *

Подробно о виде приступа *

В какое время суток и продолжительность каждого *

Препараты и дозировка *

Если не принимаете пэп то почему? *

Как купируются *

На фоне чего начинаются *

Какая самая высокая температура была у ребёнка *

Состояние пациента и её (его) навыки *

Ребенок разговаривает? (словарный запас) *

Выполняет инструкции? *

Что умеет делать сам? *

Что не умеет? *

Как питается? *

Как глотает? *

При глотании задыхается? *

Как усваивается пища? *

Какой иммунитет? *

Как переносит физические нагрузки? *

Ухудшается ли сон? *

Ухудшается ли аппетит? *

Увеличиваются ли приступы? *

Когда плачет закатывается? *

Какое ранее проводилось лечение по вашему заболеванию и его результаты? *

Желаемое календарное время начала и продолжительность получения лечения (с какого числа по какое) *

Особые пожелания по лечению, реабилитации *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.