INTAKE–VRAGENLIJST
Voordat we beginnen met jouw persoonlijke begeleiding is het belangrijk iets meer te weten over jachtergrond. Want #HEATfit stemt jouw programma precies af op wat je wel en niet kunt en houdt daarbij rekening met alle factoren. #feeltheHEAT
Email *
E-mailadres Coach *
Heeft een arts je ooit een negatief sportadvies gegeven? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je gezondheidsproblemen? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je onder behandeling van een arts of kinesist? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je op dit moment een blessure? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je in het verleden een blessure gehad? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je operaties ondergegaan? *
Bij ja graag meer info aub
Gebruik je medicijnen? *
Bij ja graag meer info aub
Volg je een bepaald dieet? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je ooit flauwgevallen tijdens of na inspanning? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je ooit pijn in de borststreek gehad tijdens het sporten? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je een hoge bloeddruk of hoog cholesterolgehalte? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je een allergie? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je astma of bronchitis? *
Bij ja graag meer info aub
Rookt u? *
Bij ja graag meer info aub
Neem je voedingssupplementen of vitaminen? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je ooit een epilepsieaanval (‘vallende ziekte’) gehad? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je frequente of ernstige hoofdpijnen (migraine?) *
Bij ja graag meer info aub
Krijg je voldoende slaap per nacht? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je lid van een fitness of andere sportclub? *
Bij ja graag meer info aub
Beoefen je momenteel nog andere sporten? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je in het verleden aan sport gedaan? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je in het verleden nog met personal coaching gewerkt? *
Bij ja graag meer info aub
Eet je naar eigen inzicht ongezond? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je een onregelmatig eetpatroon? *
Bij ja graag meer info aub
Verandert je voedingspatroon onder stress? *
Bij ja graag meer info aub
Is er iets wat je absoluut niet lust? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je vegetariër of heb je een aangepast voedingspatroon? *
Bij ja graag meer info aub
Bent u het laatste jaar meer dan 5kg zwaarder geworden? *
Bij ja graag meer info aub
Hecht je veel waarden aan het resultaat in sport en spel? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je fanatiek als je sport? *
Bij ja graag meer info aub
Ben je snel gestrest? *
Bij ja graag meer info aub
Vind je het leuk om te sporten? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je behoefte aan structuur? *
Bij ja graag meer info aub
Heb je gebrek aan motivatie om gezond te leven en bewegen? *
Bij ja graag meer info aub
Beschrijf jezelf in 5 woorden: *
Wat doe je om te ontspannen? *
Hoe schat u uw huidige conditie in? *
Welke doelstellingen heb je op korte en op lange termijn? *
Aansprakelijkheid
Het deelnemen aan activiteiten of opvolgend van advies van #HEATfit is geheel voor eigen risico. Wij besteden veel zorg aan een persoonlijke en veilige begeleiding voor u, maar kunnen nooit aansprakelijk worden gesteld voor eventuele schade en/of letsel. Door ondertekening van dit formulier verklaart u op de hoogte te zijn van deze voorwaarden voor deelname en ermee akkoord te gaan.
Datum *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam en voornaam: *
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Geslacht: *
Adres *
GSM *
Gewicht (kg) *
Lengte (cm) *
Privacy
Alle gegevens die u op deze intake vragenlijst vermeldt en alle antwoorden die u op de gestelde vragen geeft, worden strikt vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden worden verstrekt. Uw persoonlijke gegevens worden uitsluitend gebruikt om een veilig en effectief programma voor u samen te stellen.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy