Реєстрація участі в XVIІ конгресі СФУЛТ, Тернопіль, 20-23 вересня 2018 року.
Ім'я *
Прізвище *
По батькові
Звання *
Виберіть із списку
Лікарська спеціальність
Місце роботи
Посада
Котактний телефон(и) в форматі +38-код-номер *
Е-пошта основна *
Е-пошта додаткова (за бажанням)
Адреса для листування (місто, вулиця, код) *
Без назви
Доповідь на Конгресі *
Умови видруку див. http://www.vult.org.ua/
Назва доповіді українською
Назва доповіді українською
Title of your report
Назва доповіді англійською мовою
Співдоповідачі, якщо є
Вкажіть всіх авторів доповіді, аналогічно до основного доповідача
В яких подіях Конгресу плануєте взяти участь *
Дати проведення Пре-конгресу і маршрут навчальної поїздки будуть оголошені додатково
First Name
Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується ім'я як у закордонному паспорті
Family Name
Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується прізвище як у закордонному паспорті
Дані про оплату внеску для друку тез в Матеріалах Конгресу
Сума, Дата, № документу.
Дані про сплату реєстраційного внеску за участь у Конгресі
Вкажіть Суму, Дату, № документу. Остаточна реєстрація є дійсною лише після внесення реєстраційного внеску. Після остаточної реєстрації формується папка учасника.
Дані про оплату реєстраційного внеску за супроводжуючу особу
Вкажіть Ім'я та Прізвище супроводжуючої особи. Дані про оплату на цьому етапі не вносяться. Суму, Дату, № документу. Повторіть,будь-ласка, дані про платіж, якщо Ви платили одним платежем з основним внеском.
Підтвердження правильності заповнення форми і дозвіл на обробку персональних даних. *
Перевірте ще раз правильність заповнення всіх відповідей. При необхідності Ви зможете згодом змінити або доповнити певні дані, заповнивши форму повторно. За достовірність і точність всіх даних відповідає особа, яка здійснювала реєстрацію. Давши відповідь "Так" ви підтверджуєте це і надаєте дозвіл на обробку Ваших песональних даних. Ця обробка буде здійснюватися виключно із зазначеною метою реєстрації
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy