Реєстрація участі в XVIІ конгресі СФУЛТ, Тернопіль, 20-23 вересня 2018 року.
Ім'я *
Your answer
Прізвище *
Your answer
По батькові
Your answer
Звання *
Виберіть із списку
Лікарська спеціальність
Your answer
Місце роботи
Your answer
Посада
Your answer
Котактний телефон(и) в форматі +38-код-номер *
Your answer
Е-пошта основна *
Your answer
Е-пошта додаткова (за бажанням)
Your answer
Адреса для листування (місто, вулиця, код) *
Your answer
Без назви
Доповідь на Конгресі *
Умови видруку див. http://www.vult.org.ua/
Назва доповіді українською
Назва доповіді українською
Your answer
Title of your report
Назва доповіді англійською мовою
Your answer
Співдоповідачі, якщо є
Вкажіть всіх авторів доповіді, аналогічно до основного доповідача
Your answer
В яких подіях Конгресу плануєте взяти участь *
Дати проведення Пре-конгресу і маршрут навчальної поїздки будуть оголошені додатково
First Name
Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується ім'я як у закордонному паспорті
Your answer
Family Name
Для учасників наукової поїздки та Пре-конгресу вказується прізвище як у закордонному паспорті
Your answer
Дані про оплату внеску для друку тез в Матеріалах Конгресу
Сума, Дата, № документу.
Your answer
Дані про сплату реєстраційного внеску за участь у Конгресі
Вкажіть Суму, Дату, № документу. Остаточна реєстрація є дійсною лише після внесення реєстраційного внеску. Після остаточної реєстрації формується папка учасника.
Your answer
Дані про оплату реєстраційного внеску за супроводжуючу особу
Вкажіть Ім'я та Прізвище супроводжуючої особи. Дані про оплату на цьому етапі не вносяться. Суму, Дату, № документу. Повторіть,будь-ласка, дані про платіж, якщо Ви платили одним платежем з основним внеском.
Your answer
Підтвердження правильності заповнення форми і дозвіл на обробку персональних даних. *
Перевірте ще раз правильність заповнення всіх відповідей. При необхідності Ви зможете згодом змінити або доповнити певні дані, заповнивши форму повторно. За достовірність і точність всіх даних відповідає особа, яка здійснювала реєстрацію. Давши відповідь "Так" ви підтверджуєте це і надаєте дозвіл на обробку Ваших песональних даних. Ця обробка буде здійснюватися виключно із зазначеною метою реєстрації
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms