永誠復健診所 兒童療育線上報名
欲待排兒童治療評估或特別課程諮詢者,歡迎使用線上報名系統,資料填寫詳細者優先處理。

我們將會在收到您的資料一週內,用簡訊回覆您的資料是否建檔,若您於一週內未收到我們回覆的訊息,煩請再填寫一次報名表或來電詢問 ( 02-27071608 # 11 )。診所也可能以行動電話( 0965-301607 )與您聯繫,如有去電,還請您接聽或回撥診所市話。

兒童評估待排等候時間:
上午及下午評估時間,約 2週 以上時間
晚間及週六評估時間,約 1個月 以上時間

目前待排人數:120人

我們將盡快為您安排,煩請家長耐心等待,感謝您的配合!

兒童姓名 *
您的回答
兒童西元生日(年/月/日) *
請記得填寫西元年,例如:2005/04/30
您的回答
性別 *
診斷
您的回答
是否有下列證件? *
若您有以下文件,評估當日請攜帶相關資料至本院報到
必填
若您有身心障礙手冊,請填寫(類別/等級)
您的回答
目前主要問題 *
(請至少勾選下列一項)
必填
就學情形
現在是否在其他院所進行療育?
若有,請問在哪個院所?療育內容(物理、職能、語言、心理、其他)及日期(每週幾進行療育)?
您的回答
家長姓名 *
您的回答
行動電話 *
請依以下格式填寫:0912-345-678
您的回答
家中電話 *
請依以下格式填寫:02-27071608
您的回答
公司電話
您的回答
方便聯絡時間
您的回答
您的電子信箱
請留下您較常使用的電子郵信箱,方便日後聯絡使用
您的回答
初次就診及評估時間 *
下列為本院兒童門診及評估時間,請勾選您方便的時段,我們會有專人致電通知您確定的評估日期及時間。(首次評估時間非指後續療育時間)(建議勾選週間上午及下午評估時段,以便減少您等候的時間!)
必填
如有二種以上專業治療需求,若有其中一項專業治療可先安排評估/療育,是否願意先安排該專業治療評估? *
其他附註說明事項:
您的回答
提交
請勿利用 Google 表單送出密碼。
Google 並未認可或建立這項內容。 檢舉濫用情形 - 服務條款