Formulario de Admisión para Evaluar las Necesidades de la Comunidad-LA Fires
Atención, este formulario es solo para residentes del condado de Ventura. Si usted vive en el condado de Los Angeles, complete la solicitud en este enlace:  Open Air Worker Emergency Fund — Inclusive Action for the City

Este formulario es una forma de identificar las necesidades de la comunidad inmigrante indocumentada o de status mixto que vive en el condado de Ventura y que ha sido impactada por los incendios que está ocurriendo en el Condado de Los Angeles. Sus respuestas nos ayudarán a determinar el nivel de ayuda financiera qué debemos proveer a la comunidad necesitada de esta ayuda. Completar este formulario no garantiza que se le proporcionará ayuda financiera ya que debe de cumplir con otros requisitos y proveer documentación de su situación a nuestra organización.
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¿Cual es su correo electronico si tiene uno? Si no tiene uno puede paner N/A *
Cuidad de residencia: *
¿Algun miembro de su familia inmediata es indocumentado/a? ¿Ya sea usted, el papá, la mamá o alguno de los hijos?
*
Nombre completo del Cliente (tal como aparece en Cédula de Identidad/Cédula de Identificación Consular): *
Nombre completo de la pareja/esposo/esposa (si es soltero, escriba N/A):
 *
DIRECCIÓN completa incluyendo cuidad, estado y código postal: (Ejemplo: 123 State St. #1, Oxnard, CA 93030)
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Número de teléfono incluyendo el area:
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¿Cuántos miembros hay en su familia inmediata? *
Tipo de trabajo que desempeña: *
Required
¿Fue ordenado/a a evacuar su lugar de trabajo a cuestión de los incendios en Los Angeles ocasionando pérdida de ingresos?
 *
¿Alguna otra manera que fue impactado/a por los incendios en Los Angeles que no mencionamos en este cuestionario?
*
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