הרשמה לשבת מיתר פרשת תצוה בתאריכים 15-16.2
הרשמה לפעילויות-חברים לרפואה
הפעילות מחייבת הרשמה מראש. שליחת טופס זה אינה מהווה אישור ליציאת הילד לפעילות. במידה ויימצא לנכון, ניצור איתכם קשר על מנת להמשיך את תהליך ההרשמה. לפרטים: 052-3209091
שם פרטי *
Your answer
שם משפחה *
Your answer
מס' ת"ז *
Your answer
מין *
בית ספר *
Your answer
תאריך לידה *
Your answer
כתובת *
Your answer
שם אחד ההורים *
Your answer
מספר טלפון נייד *
Your answer
מספר טלפון נוסף *
Your answer
קופת חולים *
Your answer
אבחון רפואי של ילדכם *
Your answer
האם הילד/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? *
אם כן, - חשוב מאוד לפרט על הכל !! אילו תרופות הוא נוטל, מה מועד לקיחתן וכיצד הוא לוקח? פרט
Your answer
האם הילד/ה סובל/ת מאלרגיות או רגישויות שונות? *
אם כן, פרט:
Your answer
ניידות *
האם הכיסא גלגלים מתקפל? *
הערות
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service