노인장기요양등급 대리신청(국민건강보험공단 제출용)
*본 양식은 개인 정보 보호법에 의해 관리되며, 등급신청 이외에는 사용되지 않습니다.

---------------중요------------------
국민방문요양센터 등급 대행서비스 가능 지역
서울, 인천, 경기, 울산, 대전, 부산
Sign in to Google to save your progress. Learn more
건강보험공단 지정 방문요양센터
신청인(어르신 성함) *
보호자 성함 *
보호자 연락처 *
어르신의 어디가 불편하신가요? *
보기에 불편하신 증상이 없다면 '기타'란에 자세하게 작성해주세요.
어르신과의 관계 *
보호자는 어르신의 지인이라면 누구나 신청이 가능합니다.
등급 신청 가능 지역 재확인 *
현재 등급신청 문의가 많이 들어와 저희가 담당하는 지역 외에는 등급신청이 어렵습니다.
세부주소
예시) 경기도 안양시, 서울 송파구, 인천 남구
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms