แบบยื่นความประสงค์ลงทะเบียนคนพิการ
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้า(คนพิการ) *
กรุณาระบุคำนำหน้า(นาย/นาง/นางสาว)
ชื่อ *
สกุล *
ระบุวันเดือนปีเกิด(คนพิการ) *
ตัวอย่างการกรอก  คนเกิดวันที่ 31 มกราคม 2503 ให้เป็น  31/01/2503
ระบุสัญชาติ(คนพิการ) *
Required
ระบุบ้านเลขที่(คนพิการ) *
ระบุหมู่ที่(คนพิการ) *
ระบุเบอร์โทรศัพท์(คนพิการ) *
ระบุเลขบัตรประจำตัวคนพิการ *
ระบุประเภทความพิการ *
Required
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน และข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ *
Required
เมื่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบความถูกต้องเรียบร้อยแล้ว จะนัดวันและเวลาให้คนพิการ หรือผู้รับมอบอำนาจมาลงทะเบียนอีกครั้ง  โดยมีเอกสารที่ต้องนำมายื่นในวันลงทะเบียน(คนพิการ) ดังนี้
***** กรณีมาติดต่อด้วยตนเอง *****
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
2. สำเนาบัตรประจำตัวคนพิการ
3. สำเนาทะเบียนบ้าน
4. สำเนาสมุดบัญชีธนาคาร ประเภทออมทรัพย์(สามารถใช้ได้ทุกธนาคาร)
*****  กรณี มอบอำนาจ *****  (เพิ่มเติมจากข้างต้น)
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้รับมอบอำนาจ
2. สำเนาทะเบียนบ้านของผู้รับมอบอำนาจ
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms