PRE INSCRIPCIÓN COLONIA DE VERANO 2024

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Éste formulario es una PRE inscripción (completarlo NO asegura el cupo en la Colonia de Verano 2024). La selección de los colonos será por orden de inscripción. La PRE inscripción será desde 6/11/23 al 24/11/23. En el caso de quedar inscripto, si el colono falta 3 días consecutivos se dará de baja automáticamente y se llamará al siguiente niño/a de lista de espera.

NOMBRE Y APELLIDO (COMPLETO) *

DNI *

FECHA DE NACIMIENTO *

YYYY

DIRECCIÓN Y BARRIO *

NOMBRE Y APELLIDO PADRE/MADRE/TUTOR *

TELÉFONO DE CONTACTO *

Persona autorizada a retirarlo/la (Nombre, apellido, dni, tiene que ser mayor de edad) *

NÚCLEO AL QUE ASISTIRÁ *

CHACRA 2 (Gimnasio Javier Carriqueo)

CHACRA 30 (Escuela nº 359)

CENTRO (Escuela Nº 5)

Edad *

4 o 5 Años

6 o 7 Años

8 o 9 Años

10 o 11 Años

12 o 13 Años

14 a 25 Años (Con discapacidad)

GENERO AUTOPERCIBIDO *

Mujer

Mujer Trans

Varon

Varon Trans

Travesti

Transgénero

Queer

Intersexual

No Binarix

Other:

Quien asistirá a la COLONIA VERANO 2024. USTED tuvo o tiene? Si Usted marca UNO o más de los casilleros de esta sección, deberá consultar a un médico ANTES de realizar cualquier ejercicio o deporte.

Un Infarto Cardiaco

Cirugía Cardiaca

Cateterización cardiaca

Angioplastia coronaria

Marcapasos Cardíaco

Enfermedad de válvula del corazón

Insuficiencia o fallo cardiaco

Transplante cardiaco

Enfermedad congénita cardiaca

Soplo sin haber sido estudiado

Dolor o presión en el pecho o tos al hacer ejercicio

Falta de aire al hacer esfuerzos leves

Mareos o desmayos al hacer ejercicio

Toma medicamentos para el corazón

Toma medicamentos por otras afecciones

Tiene que seguir alguna instrucción medica particular

Necesita limitar su actividad por algún motivo

Necesita de acompañante personalizado para realizar la actividad

Soy una persona con discapacidad intelectual

Soy una persona con discapacidad motora

Soy una persona con discapacidad sensorial (visual o auditiva)

Soy una persona con discapacidad psíquica

Soy una persona con discapacidad visceral

Soy una persona con discapacidad múltiple

Ninguna de las Anteriores

Other:

Factor de riesgo

Si Usted marca DOS o MÁS de los casilleros de esta sección, deberá consultar a un médico ANTES de realizar cualquier ejercicio o deporte.

Ud es diabético o toma remedios para bajar azucar

Ud es sedentario

Ud se considera con sobrepeso

Suele tener presión baja

Suele tener presión alta

Toma medicamentos para la presión

Su cifra de colesterol es mayor a 240 mg/dl

No sabe cuánto tiene de colesterol

Tiene o tuvo anemia

Ninguna de las Anteriores

Other:

Factor de riesgo

Si Ud marca UN casillero de esta sección, deberá consultar a un médico para que le indique que deporte o ejercicio NO sería conveniente que practique.

Asma

Convulsiones

Traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento que necesitó internación

Lesión de algún ojo con daño definitivo del mismo

Problemas de coagulación de la sangre

Ninguno de los anteriores

Other:

Acepto, que mi hijo/a está apto para empezar con las actividades que la Colonia 2024 llevará a cabo.

ACEPTO

NO ACEPTO (en caso de no aceptar, presentar un apto médico)

Autorización fotos

Autorizo a la Secretaría de Deportes a subir fotos de mi hijo/a a las redes sociales de la Municipalidad de San Martín de los Andes

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