IPTM KELURAHAN RAWA BADAK SELATAN
ISILAH BIODATA DENGAN BENAR, DAN MENGINPUT MAKSUD DAN TUJUAN DENGAN SINGKAT.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
MOHON KIRIM FOTO BERKAS MELALUI WHATSAPP
https://api.whatsapp.com/send?phone=6289630968426
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA YANG DIINPUT MENJADI TANGGUNG JAWAB PEMOHON, DENGAN TIDAK MELIBATKAN PIHAK KELURAHAN RAWA BADAK SELATAN. *
NAMA (SESUAI IDENTITAS / KTP) *
NOMOR IDENTITAS / NOMOR NIK KTP *
Silahkan KTP dan KK ASLI di Photo dan dikirim ke Nomor WA. 089630968426
AGAMA (SESUAI KTP) *
Required
ALAMAT TEMPAT TINGGAL (SESUAI KTP) *
Contoh : Jl. Alur Laut I No.7 RT.001 RW.001
PEKERJAAN (SESUAI KTP) *
NAMA JENAZAH *
JENIS KELAMIN *
Required
 TANGGAL MENINGGAL
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS PERMOHONAN *
Required
NOMOR SURAT PENGANTAR TPU *
Silahkan Surat Pengantar TPU ASLI di Photo dan dikirim ke Nomor WA. 089630968426
NOMOR DAN TANGGAL VISUM DARI RUMAH SAKIT (MAKAM BARU / TUMPANG)
Silahkan Visum dari RS di Photo dan dikirim ke Nomor WA. 089630968426
NOMOR DAN TANGGAL LAPOR KEMATIAN / AKTA KEMATIAN (MAKAM BARU / TUMPANG)
Silahkan Dokumen Akta Kematian di Photo dan dikirim ke Nomor WA. 089630968426
TEMPAT PEMAKAMAN UMUM (TPU) *
CONTOH : TPU ZONA 5 SEMPER
UNIT MAKAM *
Required
BLOK MAKAM *
Required
BLAD DAN PETAK MAKAM *
CONTOH : BLAD :  026, PETAK : 0370
TANGGAL PERMOHONAN IZIN PEMAKAMAN *
MM
/
DD
/
YYYY
NOMOR HANDPHONE *
Izin Makam akan dikirim melalui nomor Handphone yang dicantumkan, dan pemohon dapat mencetak Izin Makam sendiri
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms