Daily Self-Screening / AUTO-EVALUACIÓN DIARIA
PLEASE NOTE: IF YOU OR THE CLIENT, OR ANY MEMBER OF EITHER HOUSEHOLD HAVE ANY SIGNS OR SYMPTOMS OF COVID-19 OR HAVE ANSWERED "YES" TO ANY OF THE SCREENING QUESTIONS, DO NOT REPORT TO WORK. INSTEAD, PLEASE CALL ACCLAIM HEALTH SERVICES, INC IMMEDIATELY AT: 956-986-0942.

TENGA EN CUENTA: SI USTED O EL CLIENTE, O ALGÚN MIEMBRO DE AMBOS HOGARES TIENE SIGNOS O SÍNTOMAS DE COVID-19 O HA RESPONDIDO "SÍ" A CUALQUIERA DE LAS PREGUNTAS DE AUTO-EVALUACIÓN, NO SE REPORTE AL TRABAJO. EN SU LUGAR, LLAME A ACCLAIM HEALTH SERVICES, INC INMEDIATAMENTE AL: 956-986-0942.

* Requerido
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Employee Name: Please do not modify your pre-filled name. If the name is incorrect, please call the office at 956-986-0942. Nombre del Empleado: No modifique su nombre como esta escrito. Si el nombre es incorrecto, llame a la oficina al 956-986-0942. *
Job Title *
Please enter the date of Self-Screening: / Por favor, introduzca la fecha de Auto-Evaluación: *
MM
/
DD
/
YYYY
Please enter the time of Self-Screening:  /  Por favor, introduzca la hora de Auto-Evaluación: *
Time
:
ATTENDANT DAILY SELF-SCREENING  /  AUTO-EVALUACCION DIARIA DEL PROVEEDOR(A)
The following questions apply to you (Attendant).   /  Las siguientes preguntas aplican a usted como Proveedor(a).
1. Press the box next to any of these signs or symptoms YOU or A MEMBER OF YOUR HOUSEHOLD may have or select “None of the Above.”  /  Oprima en la casilla por cualquiera de estos signos o síntomas que USTED o ALGÚN MIEMBRO DE SU HOGAR tenga o seleccione “Nada de lo Anterior.” *
Required
2. Have YOU or a member of YOUR household had contact with someone who HAS A CONFIRMED DIAGNOSIS OF COVID-19 in the last 14 days?  /  ¿USTED o un miembro de SU hogar ha tenido contacto con alguien que TIENE UN DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE COVID-19 en los últimos 14 días? *
3.  Have YOU or a member of YOUR household had contact with someone who IS UNDER INVESTIGATION FOR COVID-19 in the last 14 days?  /  ¿USTED o un miembro de SU hogar ha tenido contacto con alguien que ESTÁ BAJO LA INVESTIGACIÓN DE COVID-19 en los últimos 14 días? *
4.  Have YOU or a member of YOUR household had contact with someone who IS ILL WITH A RESPIRATORY ILLNESS in the last 14 days?  /  ¿USTED o un miembro de SU hogar ha tenido contacto con alguien que ESTÁ ENFERMO(A) CON UNA ENFERMEDAD RESPIRATORIA en los últimos 14 días? *
CLIENT DAILY SELF-SCREENING  /  AUTO-EVALUACCION DIARIA DEL CLIENTE
The following questions apply to the Client you are servicing. / Las siguientes preguntas aplican al Cliente al cual está prestando servicio.
1. Press the box next to any of these signs or symptoms the CLIENT or A CLIENT HOUSEHOLD MEMBER may have or select “None of the Above.”  /  Oprima en la casilla por cualquiera de estos signos o síntomas que el CLIENTE o ALGÚN MIEMBRO DEL HOGAR DEL CLIENTE tenga o seleccione “Nada de lo Anterior.”   *
Required
2. Has the CLIENT or a member of the CLIENT'S household had contact with someone who HAS A CONFIRMED DIAGNOSIS OF COVID-19 in the last 14 days?  /  ¿EL CLIENTE o un miembro del hogar del CLIENTE ha tenido contacto con alguien que TIENE UN DIAGNÓSTICO CONFIRMADO DE COVID-19 en los últimos 14 días? *
3.  Has the CLIENT or a member of the CLIENT'S household had contact with someone who IS UNDER INVESTIGATION FOR COVID-19 in the last 14 days?  /  ¿EL CLIENTE o un miembro del hogar del CLIENTE ha tenido contacto con alguien que ESTÁ BAJO LA INVESTIGACIÓN DE COVID-19 en los últimos 14 días? *
4. Has the CLIENT or a member of the CLIENT'S household had contact with someone who IS ILL WITH A RESPIRATORY ILLNESS in the last 14 days?  /  ¿EL CLIENTE o un miembro del hogar del CLIENTE ha tenido contacto con alguien que ESTÁ ENFERMO(A) CON UNA ENFERMEDAD RESPIRATORIA en los últimos 14 días? *
Please check the box next to the relationship(s) of the members of the CLIENT'S household which were screened. Check all that apply. / Marque la casilla junto a la(s) relación(es) de los miembros del hogar del CLIENTE que se examinaron.  Por favor marque todos los que apliquen.   *
Required
Please enter the CLIENT’S EVV ID (ID will be used as signature verifying the CLIENT has answered the screening questions) and that you complied with our agency policies to prevent the spread of COVID-19 / Ingrese el ID de EVV del CLIENTE (ID se utilizará como firma verificando que el CLIENTE ha contestado las preguntas de evaluación) y que cumplió con las políticas de nuestra agencia para evitar la propagación de COVID-19 *
Notes *Optional* / Notas *Opcional*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Acclaim Health. Report Abuse
Google Forms