Podivuhodné děti - Marvellous children             Tomatis® Vstupní dotazník - Screening
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno rodiče *
Stvrzuji, že informace v tomto dotazníku v uvedeném rozsahu poskytuji dobrovolně a souhlasím se zpracováním údajů za účelem kontaktování rodiče terapeutem.
Clear selection
Emailová adresa *
Telefon- kontakt *
Jméno dítěte *
Datum narození dítěte *
MM
/
DD
/
YYYY
Byla dítěti někdy diagnostikována např. dyslexie, dyspraxie, ADHD, ADD nebo jiné? Pokud ano, uveďte: *
Jaké jsou současné příznaky? *
Sluch
Označte pokud pozorujete
Koncentrace a pozornost
Chování a sociální přizpůsobení (Těžkosti se vnímáním slyšeného se často projevují těmito těžkostmi. Zaškrtněte hodící se)
Byl porod dítěte něčím neobvyklý, komplikovaný? Např. Dlouhý, překotný, asistence kleštěmi, císařský řez, apod. *
Narodilo se Vaše dítě brzy nebo po termínu (více než 2 týdny před termínem, nebo 10 dní po očekávaném termínu)? *
Byla porodní váha nižší než 2,3 Kg?   *
Přeskočilo Vaše dítě vývojovou fázi plazení po břiše  či lezení po čtyřech? *
Trpí Vaše dítě stavy nevolnosti při cestování? *
Bylo pro Vaše dítě těžké naučit se číst ručičkové hodiny? *
Mělo Vaše dítě časté záněty ušní, nosní, krční nebo plic v jakékoli fázi vývoje? *
Má Vaše dítě problémy vydržet sedět v klidu a to i při krátkých časových úsecích? *
Pokud je Vaše dítě vystaveno neočekávanému náhlému zvuku, reaguje přemrštěně? *
Má Vaše dítě problémy se čtením? *
Má Vaše dítě problémy s psaním? *
Má dítě problémy s kopírovaním? Tj. s opisováním, překreslováním z knihy, či tabule? *
Přídavné informace k výše uvedeným oblastem, pokud chcete něco doplnit.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms