Δελτίο Πρόθεσης Εμβολιασμού Κατά της Γρίπης των Πτηνών

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Συμπληρώνεται από τον υπεύθυνο της επιχείρησης (πτηνοτροφείου, πτηνοσφαγείου, εκτροφής γουνοφόρων (μινκ), ζωολογικού κήπου με άγρια πτηνά κ.λπ.) ή τον υπεύθυνο του φορέα που ασχολείται με διαχείριση άγριων πτηνών ή το προϊστάμενο της υπηρεσίας που τυχόν θα αντιμετωπίσει εστίες H5N1 σε πτηνά ή ζώα. Για κάθε επιχείρηση, φορέα ή υπηρεσία συμπληρώνεται ένα (1) δελτίο.

Ονοματεπώνυμο υπεύθυνου *

Επωνυμία επιχείρησης/ φορέα/ υπηρεσίας *

Διεύθυνση ή Τοπωνύμιο όπου βρίσκεται η επιχείρηση/ φορέας/ υπηρεσία *

Πλησιέστερη κοινότητα / πόλη *

Περιφερειακή Ενότητα (Πρώην Νομός...) *

Τηλέφωνο επικοινωνίας επιχείρησης/ φορέα/ υπηρεσίας *

Email επικοινωνίας επιχείρησης/ φορέα/ υπηρεσίας *

Κατηγορία επιχείρησης/ φορέα/ υπηρεσίας (επιλέξτε αυτό που ταιριάζει περισσότερο) *

Πτηνοτροφική εκμετάλλευση

Εκτροφή γουνοφόρων θηλαστικών (μινκ)

Πτηνοσφαγείο

Σφαγείο / μονάδα επεξεργασίας δερμάτων μινκ

Μονάδα επεξεργασίας προϊόντων πτηνών

Ειδική εκτροφή (π.χ. ωδικών πτηνών)

Ζωολογικός κήπος (συμπεριλαμβάνει άγρια πτηνά)

Επιχείρηση που έχει σχέση με πτηνά ή μινκ

Φορέας/Οργάνωση διαχείρισης άγριων πτηνών

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms