แบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุลนักเรียน *
ใส่คำนำหน้าชื่อ นาย/นางสาว ด้วยนะคะ
ชื่อเล่น *
อายุ *
ที่อยู่ *
ใส่บ้านเลขที่ หมู่บ้าน ตำบล อำเภอ จังหวัด รหัสไปรษณีย์ โดยละเอียด
ชื่อ-นามสกุลบิดา *
ใส่คำนำหน้าชื่อ หรือยศ ตำแหน่งด้วยนะคะ
อายุบิดา *
อาชีพบิดา *
รายได้ต่อเดือนของบิดา *
สถานที่ทำงานบิดา *
ที่อยู่ที่ทำงานบิดา *
หมายเลขโทรศัพท์บิดา *
ชื่อ-นามสกุลมารดา *
ใส่คำนำหน้าชื่อ หรือยศ ตำแหน่งด้วยนะคะ
อายุมารดา *
อาชีพมารดา *
รายได้ต่อเดือนของมารดา *
สถานที่ทำงานมารดา *
ที่อยู่ที่ทำงานมารดา *
หมายเลขโทรศัพท์มารดา *
ชื่อ-นามสกุลผู้ปกครอง (กรณีนักเรียนไม่ได้อยู่กับบิดามารดา) *
ใส่คำนำหน้าชื่อ หรือยศ ตำแหน่งด้วยนะคะ
อายุผู้ปกครอง *
อาชีพผู้ปกครอง *
รายได้ต่อเดือนของผู้ปกครอง *
สถานที่ทำงานของผู้ปกครอง *
ที่อยู่ที่ทำงานของผู้ปกครอง *
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ปกครอง *
ความเกี่ยวข้องของผู้ปกครองกับนักเรียน *
ที่อยู่อาศัย *
ลักษณะชุมชน *
สภาพแวดล้อม *
หน้าที่ความรับผิดชอบของนักเรียนที่บ้าน *
ลักษณะนิสัย / การใช้เงิน / การออกนอกบ้านของนักเรียน *
ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว *
ความคิดเห็นของผู้ปกครองที่มีต่อนักเรียน / โรงเรียน *
ความต้องการ / ความช่วยเหลือ / ความร่วมมือ จากทางโรงเรียน *
ความคิดเห็นต่อการมาเยี่ยมบ้านของครูที่ปรึกษา *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of โรงเรียนสุรธรรมพิทักษ์.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms