แบบฟอร์มการรายงานการร้องเรียนเกี่ยวกับการเลี้ยงและการใช้สัตว์เพื่องานวิทยาศาสตร์

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ท่านสามารถร้องเรียนการการทำใด ๆ ที่ท่านพบเห็นการกระทำความผิดเกี่ยวกับการเลี้ยงและการใช้สัตว์ทดลองภายในศูนย์วิจัยไพรเมทแห่งชาติ จุฬาฯ โดยสามารถแจ้งหรือร้องเรียนอันเกี่ยวเนื่องกับการเลี้ยงและการใช้สัตว์เพื่องานวิทยาศาสตร์ ให้แก่ประธานคณะกรรมการจรรยาบรรณการเลี้ยง การใช้ และการผลิตสัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ของศูนย์วิจัยไพรเมทแห่งชาติ จุฬาฯ ผู้อำนวยการศูนย์ และสัตวแพทย์ประจำศูนย์ รับทราบข้อมูล และดำเนินการในส่วนต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง
การร้องเรียนทั้งหมด จะปิดเป็นความลับ อนุญาตเฉพาะผู้เกี่ยวข้องรับทราบ และจักต้องคำนึงถึงการรักษาความลับของผู้ร้องเรียน และความสำคัญของการปกปิดความลับของผู้ร้องเรียนและพยาน เพื่อมิให้ผู้ร้องเรียนและพยานได้รับความเดือดร้อนในภายหลัง

โปรดกรอกรายละเอียดให้มากที่สุด เพื่อประโยชน์ในการสืบสวนข้อกังวลของท่าน กรุณาให้ข้อมูลมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ เช่น รายละเอียดที่พบ วัน เวลา สถานที่เกิดเหตุ บุคคลที่เกี่ยวข้อง และรหัสโครงการ ซึ่งข้อมูลทั้งหมดจะถูกเก็บไว้เป็นความลับ

ประเด็นสวัสดิภาพสัตว์ที่ท่านกังวล โปรดอธิบายข้อมูลประเด็นสวัสดิภาพสัตว์ที่ท่านกังวลโดยย่อ | Welfare Concern: Please provide a short description of the welfare concern.

หมายเลขการทดลองสามารถดูได้จากหน้ากรงที่ทำการทดลอง(หากไม่ทราบสามารถไม่ต้องกรอกได้) | Protocol Number:The Protocol Number is found on the cage card. (If the number is not known, leave the field blank.)

ชนิดสัตว์ที่เกี่ยวข้องมีสัตว์ชนิดใดบ้างที่เกี่ยวข้อง | Animal Species Involved:Which animal species is involved? Note that multiple species may be listed on a single Protocol.

หากท่านทราบชื่อสัตว์หรือหมายเลขสัตว์ โปรดกรอกในช่องนี้(โปรดระบุหมายเลขสัตว์หากท่านทราบ ซึ่งสามารถดูได้จากหน้ากรง) | Animal Identification:If specific animal identification is available, such as ID numbers written on the cage card, please list it here.

โปรดระบุจำนวนสัตว์ที่เกี่ยวข้อง | Number of Animals Involved:

โปรดระบุสถานที่ที่เลี้ยงสัตว์ที่เกี่ยวข้อง อาทิ อาคาร ห้อง ตำแหน่ง | Location of Animals:Provide the location and room number (if applicable).

วัน เดือน ปี เวลา ที่เกิดเหตุ | Date, Month, Year and time of Incident/Problem:

โปรดอธิบายเหตุที่เกิดขึ้นโดยละเอียด โดยเฉพาะอย่างยิ่งรายละเอียดที่จะทำให้เป็นประโยชน์ต่อการสืบสวน หากท่านไม่ทราบว่าสัตว์เหล่านั้นกำลังทำการทดลองเรื่องใด โปรดอธิบายรายละเอียดที่ทำให้ผู้สืบสวนทราบได้ว่าเป็นสัตว์ตัวไหนหรือใครเป็นผู้เกี่ยวข้องกับการทำการทดลองนั้น ๆ | Description of the Incident/Problem:Provide a sufficiently detailed description to allow investigation. If the Protocol Number is not known, include some way in which to identify the animals or personnel involved.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms